Avis de sécurité ferroviaire – 617-02-19

Immobilisation de wagons qui sont considérés comme étant « surveillés » durant les opérations de manœuvre de triage

Place du Centre
200, promenade du Portage, 4^e étage
Gatineau QC   K1A 1K8

21 mars 2019

Avis de sécurité : 617-02/19
Événement connexe : R18M0037

Lettre adressée à Transports Canada

Objet : Avis de sécurité ferroviaire – 617-02-19 : Immobilisation de wagons qui sont considérés comme étant « surveillés » durant les opérations de manœuvre de triage

Le 4 décembre 2018, vers 8 h 25, heure normale de l’Atlantique, une manœuvre de triage (manœuvre) de la Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada (CN) manœuvrait des wagons au triage Edmundston, à Edmundston (Nouveau-Brunswick). L’équipe de la manœuvre était composée d’un mécanicien de locomotive, d’un chef de train et d’un chef de train stagiaire (stagiaire). Au cours des opérations de manœuvre, 2 wagons qui avaient été placés sur la voie EA14 (voie d’accès à l’extrémité ouest du triage) ont dérivé en sens inverse vers la manœuvre, avant d’entrer en collision avec la locomotive menée de la manœuvre (figure 1). Le stagiaire, qui se tenait sur l’échelle latérale de la locomotive menée, a été mortellement blessé (numéro d’événement R18M0037 du BST).

Les 2 wagons avaient été placés sur la voie d’accès à l’extrémité ouest du triage, près de l’aiguillage de la voie 5. Comme le veut la pratique normale à ce triage, l’équipe avait serré les freins de secours des wagons pour les immobiliser avant de poursuivre son travail. Après avoir dételé les 2 wagons en question, la manœuvre (qui ne comprenait plus que 2 locomotives) a circulé vers l’ouest sur une distance de quelque 200 pieds, juste au-delà de l’aiguillage de la voie 4. Le stagiaire a ensuite orienté l’aiguillage de la voie 4 pour permettre à la manœuvre de faire marche arrière vers l’est et s’engager sur cette voie. Lorsqu’il est remonté à bord de la locomotive menée, le stagiaire était sur l’échelle nord-est, à côté de la plateforme de la locomotive sur laquelle se trouvait le chef de train (qui le formait). Le stagiaire a ensuite indiqué au mécanicien de locomotive de faire marche arrière sur une distance de 20 longueurs de wagon pour ramasser un wagon qui se trouvait plus à l’est sur la voie 4.

Peu de temps après que la manœuvre eut commencé à faire marche arrière vers la voie 4, le chef de train a remarqué que les 2 wagons sur la voie d’accès de l’extrémité ouest du triage roulaient à la dérive vers eux. Le chef de train a immédiatement indiqué au mécanicien de locomotive d’immobiliser la manœuvre et a tenté d’avertir le stagiaire. Le mécanicien de locomotive a serré les freins d’urgence, mais n’a pu immobiliser la locomotive à temps pour éviter une collision latérale à environ neuf milles à l’heure avec les wagons à la dérive. Le stagiaire, qui était toujours sur l’échelle latérale de la locomotive menée, a été mortellement blessé.

Durant les opérations de manœuvre en triage, les wagons qui sont garés sont considérés comme étant « surveillés » si les équipes poursuivent leur travail dans les environs de ces wagons. Ainsi, au triage Edmundston, quand on gare des wagons sur une voie, on les immobilise uniquement au moyen des freins à air^{Note de bas de page 1}.

La règle 112 du Règlement d’exploitation ferroviaire du Canada (REF) stipule en partie :

Un matériel roulant est considéré comme étant laissé sans surveillance quand un employé n’en est pas suffisamment proche pour intervenir efficacement afin d’arrêter le mouvement intempestif du matériel.

Cette règle laisse supposer qu’un employé « suffisamment proche » pourrait intervenir efficacement pour arrêter le mouvement intempestif du matériel. Or, comme le montre l’événement à l’étude, les employés sont normalement occupés par d’autres tâches et pourraient ne pas toujours être en mesure d’intervenir efficacement pour arrêter du matériel roulant en cas de mouvement intempestif. De plus, si du matériel roulant devait rouler de façon intempestive, les membres d’équipe devraient alors monter à bord du matériel en mouvement pour intervenir, ce qui les exposerait à une situation dangereuse.

En 2016, le BST a enquêté sur un événement similaire de mouvement non contrôlé au Co-op Refinery Complex à Regina, en Saskatchewan (événement R16W0059 du BST). Dans cet événement, on avait immobilisé le wagon-citerne GATX 67963 (chargé d’asphalte) uniquement en serrant le frein d’urgence. Ce wagon-citerne était considéré comme étant « surveillé », puisque l’équipe poursuivait ses travaux dans les environs. Environ 10 minutes plus tard, le wagon-citerne est parti à la dérive. L’équipe a été incapable d’intervenir efficacement pour l’immobiliser avant qu’il ne quitte le triage.

En 2018, on a relevé 16 événements à signaler au BST (y compris celui à l’étude) dans lesquels des wagons laissés dans un triage et considérés comme étant « surveillés » étaient partis à la dérive, ce qui a causé une collision ou un déraillement (annexe A). Dans chacun de ces cas, même si les wagons étaient considérés comme étant « surveillés », les membres d’équipe avaient été incapables d’intervenir efficacement pour arrêter le mouvement non contrôlé. Dans sa forme actuelle, la règle 112 du REF pourrait ne pas être suffisamment claire quant aux conditions dans lesquelles les wagons peuvent être considérés comme étant « surveillés ». Étant donné les risques associés aux mouvements intempestifs de matériel roulant, Transports Canada pourrait souhaiter réviser, clarifier et actualiser la définition de l’expression « sans surveillance » en ce qui concerne la règle 112 du REF pour faire en sorte qu’elle soit appliquée de façon appropriée (et constante) durant les opérations de manœuvre.

Original signé par

Kirby Jang
Directeur
Enquêtes (Rail/Pipeline)

c.c.

• Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada
• Association des chemins de fer du Canada
• Chemin de fer Canadien Pacifique

Annexe A – Mouvements non contrôlés de wagons qui étaient considérés comme étant « surveillés » dans des triages (2018)

Événement	Date	Subdivision	Point milliaire	Résumé de l'événement
R18V0009	2018-01-12	Yale	112,7	La manœuvre de la Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada (CN) composée de la locomotive CN 7279 sur la voie d'accès est avait des wagons destinés à la voie PF30. Par erreur, l'équipe a poussé les wagons au-delà de la voie PF30, vers la voie PF31. Ils se sont arrêtés juste avant d'entrer sur la voie PF31. Au même moment, le chef de train a décidé de desserrer le frein à main sur la voie PF30, ce qui a permis aux wagons de rouler vers le mouvement. Les wagons ont obstrué la voie d'accès (à l'extrémité est) et lorsque l'équipe a commencé à faire marche arrière pour dégager l'aiguillage PF30, le wagon CN 412224 est entré en collision avec le wagon WC 22176. Le wagon CN 412224 a été tracté vers l'est, ce qui a causé le déraillement des bogies du bout A. Les appareils de sécurité du wagon WC 22176 ont été endommagés. Personne n'a été blessé et aucune marchandise dangereuse n'était en cause.
R18E0010	2018-01-14	Slave Lake	154,1	Une équipe de train du CN qui s'apprêtait à ramasser des wagons sur la voie HA10 a serré les freins à main à l'extrémité sud et desserré les freins à main à l'extrémité nord lorsque les wagons sont partis à la dérive vers le nord. Ils ont percuté le dérailleur, et le wagon AEX 19628 a déraillé (1 bogie du bout A). Personne n'a été blessé et aucune marchandise dangereuse n'était en cause.
R18W0025	2018-01-26	Carberry	0,0	Une manœuvre munie d'un système de télécommande de locomotive (STL) au triage Winnipeg du Chemin de fer Canadien Pacifique (CP) circulait vers l'est sur la voie NW03 lorsque les wagons COER 880187 (chargé de bois d'œuvre) et TTGX 700045 (wagon porte-automobiles chargé) ont déraillé et se sont renversés sur leur côté; le wagon SOO 115068 (wagon-trémie couvert non chargé) a aussi déraillé, mais il est demeuré à la verticale. Il s'agissait d'un mouvement non contrôlé et d'une collision, mettant en cause le wagon TTGX 700045 qui avait été laissé sur la voie NW01 avant de partir à la dérive sur cette voie et de percuter la manœuvre munie d'un STL.
R18V0031	2018-01-31	Yale	112,8	Au triage Thornton du CN, 2 wagons d'une affectation de transfert ont déraillé durant des opérations de manœuvre. Le wagon CN 371843 a déraillé à la verticale (bout A) et le wagon CNLX 10076 a déraillé à la verticale (bout B). Personne n'a été blessé et aucune marchandise dangereuse n'était en cause.
R18C0023	2018-03-02	Brooks	175,0	Au triage Alyth du CP, la locomotive de manœuvre CE31 affectée au côté est a poussé une rame de 13 voitures sur l'extrémité est de la voie VT06. La manœuvre a ensuite fait marche arrière sur la voie d'accès. Pendant que la manœuvre occupait la voie d'accès, la rame de wagons qui avait été laissée sur la voie VT06 a dérivé vers l'est avant de heurter les locomotives.
R18T0061	2018-03-24	Kingston	319,7	Une affectation du CN qui effectuait l'entretien des voies d'un client a garé le wagon UTLX 902454 sur la voie U221 du client, avant de retourner à son train sur la voie adjacente. Durant des manœuvres sur la voie adjacente, le wagon UTLX 902454 est parti à la dérive avant d'entrer en collision avec le train; il y a eu déraillement des wagons UTLX 902454 (chargés, UN 2348 - butylacrylate, toutes les roues à un angle de 45 degrés), PROX 23024 (chargé, UN 2055 - styrène monomère, toutes les roues ont déraillé, à la verticale) et UTLX 902486 (chargé, UN 2348 - butylacrylate, toutes les roues ont déraillé, à la verticale). Il n'y a pas eu de blessés. La voie a été légèrement endommagée. On n'a signalé aucune fuite ni exposition aux matières dangereuses.
R18E0058	2018-04-05	Camrose	93,7	Une affectation du CN a garé 2 wagons sur la voie OR16 avant de retourner à son train sur la voie OR17 et de se positionner pour placer la prochaine rame de wagons. Le wagon ferroviaire NCIX 173 (wagon-trémie couvert chargé) est parti à la dérive à partir de la voie OR16 et a percuté le wagon NCIX 6826, qui était immobilisé sur la voie d'accès à la sortie de la voie OR17. Le wagon NCIX 173 a déraillé en demeurant à la verticale, avec 1 essieu du bout A sur le sol. Personne n'a été blessé et aucune marchandise dangereuse n'était en cause.
R18E0060	2018-04-08	Wainwright	263,9	Au triage Walker du CN, une manœuvre qui se trouvait à l'extrémité est de la voie CF74 a poussé le wagon AEX 20057 sur la voie CF74 avant d'effectuer un mouvement haut le pied vers la voie CF78. En quittant la voie CF78, la locomotive CN 7504 a pris en écharpe le wagon AEX 20057 qui était parti à la dérive vers l'est sur la voie CF74; le wagon AEX 20057 a déraillé et s'est renversé sur son côté. Personne n'a été blessé et aucune marchandise dangereuse n'était en cause.
R18W0106	2018-04-22	Watrous	190,9	Au triage Saskatoon du CN, une manœuvre munie d'un système de télécommande de locomotive (STL) qui menait 24 wagons sur la voie d'accès est a été prise en écharpe par une rame de wagons partie à la dérive de l'extrémité est de la voie SC30. Les wagons-tombereaux ouverts vides AIMX 15336 et AIMX 15284, tous les deux sur la voie SC30, ont déraillé à la verticale, et leurs appareils de sécurité ont été endommagés. Ces wagons sont entrés en collision avec le wagon GACX 6244 (wagon de potasse vide), ce qui a endommagé les appareils de sécurité de ce dernier. Personne n'a été blessé et aucune marchandise dangereuse n'était en cause.
R18T0095	2018-05-11	Halton	0,0	Une manœuvre de triage du CN, qui comprenait la locomotive CN 7265, a garé 6 wagons dans une pente avant de les dételer. Quelques wagons partis à la dérive ont percuté un train de marchandises à son départ. Le wagon TFOX 1533, dans la manœuvre de triage, a pris en écharpe les wagons BAEX 1249 et CNIS 417187 du train de marchandises. Il n'y a pas eu de déraillement. Personne n'a été blessé et aucune marchandise dangereuse n'était en cause.
R18Q0056	2018-06-19	Taschereau	0,4	Une manœuvre de triage du CN qui travaillait au triage Senneterre sur les voies AS05 et AS06 a poussé une rame de 31 wagons vers l'ouest à une vitesse approximative de 5 milles à l'heure vers la voie AS06. Le wagon de matières dangereuses PROX 16012, vide (résidus, dernier chargement d'acide sulfurique, UN 1830) de ce mouvement a percuté (collision de coins) le wagon à poutre centrale CN 626188, qui a été refoulé vers la voie d'accès à partir de la voie AS05. Il n'y a eu ni blessés ni fuite. Les 2 wagons vides ont été légèrement endommagés.
R18W0197	2018-08-01	Sprague	149,6	Au triage Symington du CN, une manœuvre de triage composée de 2 locomotives poussait 26 wagons vers l'est sur la voie WI03 lorsque des wagons sur la voie WI01 sont partis à la dérive vers l'ouest et ont pris en écharpe le wagon DTTX 759279. Le wagon DTTX 759279 (« 5‑pack ») a déraillé à la verticale avec son bogie orienté vers l'ouest sur la plateforme ouest. Les appareils de sécurité des wagons suivants ont été endommagés par cette prise en écharpe : DTTX 727134 (solution d'hydroxyde de sodium – UN 1824), DTTX 466263, GTW 675106, DTTX 657369, DTTX 745724, DTTX 475954 et DTTX 742268. Le réservoir de carburant de la locomotive CN 7251 a été perforé, mais n'a pas fui. La main courante sur la locomotive CN 252 a été endommagée. Il n'y a eu ni blessés ni fuite.
R18V0214	2018-08-11	Cascade	111,0	Une rame de wagons du CP est partie à la dérive sur la voie BT14, à l'extrémité est du triage Coquitlam, avant de percuter un seul wagon couvert, que l'on poussait vers la voie BT16. Personne n'a été blessé et aucune marchandise dangereuse n'était en cause. Il n'y a pas eu de déraillement. Des dommages mineurs ont été signalés.
R18C0094	2018-09-29	Brooks	174,1	Au triage Alyth du CP, 3 locomotives sont parties à la dérive alors qu'elles se trouvaient sur la voie d'accès rapide à l'atelier diesel. On venait tout juste de dételer une quatrième locomotive avant le mouvement non contrôlé. Par conséquent, la locomotive CP 8519 est entrée en collision avec les locomotives CP 3127 et CP 2315 qui étaient immobilisées sur la voie d'accès rapide. Les 2 locomotives (CP 8519 et CP 3127) ont été endommagées. Il n'y a eu aucun blessé et on n'a signalé aucune fuite.
R18W0264	2018-10-15	Quappelle	89,0	Une manœuvre munie d'un système de télécommande de locomotive (STL) du CN, composée de 3 locomotives et de 89 wagons vides, a garé une rame de wagons sur la voie principale et s'est engagée sur la voie RA35 (installations client). Durant le mouvement, des wagons sur la voie principale sont partis à la dérive et sont entrés en collision avec le mouvement. Le wagon GATX 68294 (résidus, dernièrement chargé d'asphalte) a déraillé sur son côté, et le wagon DBUX 250296 (résidus, dernier chargement d'asphalte) a déraillé à la verticale. Cet événement a nui aux activités en voie principale. Il n'y a eu ni blessés ni fuite.
R18M0037	2018-12-04	Napadogan	219,4	Une affectation du CN, qui faisait marche arrière vers la voie 4 à l'extrémité ouest du triage Edmundston, a percuté un wagon qui obstruait la voie. Le chef de train a transmis un message radio d'urgence pour arrêter le mouvement au moment où le chef de train stagiaire, qui se transportait sur le côté du wagon, a été heurté et mortellement blessé. Les services d'urgence et le coroner sont intervenus.

Renseignements de base

N^o d'événement

R18M0037

Personnes-ressources

• Glen Pilon, Enquêteur principal régional, région du Centre, siège social, Gatineau, Québec
• Guy Laporte, Enquêteur principal régional, région de l’Est, Dorval, Québec
• Manuel Kotchounian, Gestionnaire, Opérations des enquêtes de la région de l’Est (Rail/Pipeline), siège social, Gatineau, Québec