Communiqué

Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a publié aujourd’hui son rapport d'enquête (A12C0005) sur l’écrasement d’un Piper PA31-350 Navajo Chieftain survenu le 10 janvier 2012. L’accident a coûté la vie au pilote et à trois des passagers; un quatrième passager a été grièvement blessé.

L’aéronef assurait le vol 213 de Keystone Air Service Ltd., au départ de Winnipeg (Manitoba) en route vers North Spirit Lake (Ontario), avec un pilote et quatre passagers à son bord. Juste avant 10 h, heure normale du Centre, en approche de l’aérodrome de North Spirit Lake, l’aéronef est entré en collision avec la surface glacée du lac, à environ 1 mille marin du seuil de la piste. L’aéronef a été détruit par la force de l’impact et l’incendie qui a suivi.

L’enquête a permis d’établir trois faits quant aux causes de l’accident. D’abord, la décision d’effectuer une approche sur un aérodrome non desservi par une approche aux instruments dans des conditions météorologiques défavorables est probablement attribuable à un manque d’expérience et à la volonté de mener le vol à terme. Ensuite, la décision d’effectuer une descente dans les nuages et de continuer dans des conditions de givrage est probablement attribuable à une méconnaissance de la performance de l’aéronef dans de telles conditions et de ses capacités de dégivrage. Enfin, en raison du temps passé en attente dans les airs dans des conditions de givrage à proximité de l’aérodrome, l’accumulation de givre sur les surfaces critiques de l’aéronef aurait entraîné un accroissement de sa traînée aérodynamique et de sa vitesse de décrochage, et le décrochage de l’aéronef durant l’approche finale à une altitude à laquelle aucun rétablissement n’était possible.

Depuis cet accident, NAV CANADA a publié une procédure d’approche aux instruments approuvée pour l’aérodrome de North Spirit Lake. Pour sa part, Keystone Air Service a révisé son manuel d’exploitation afin qu’il reflète mieux les exigences opérationnelles dans des conditions de givrage, a mis en place une politique d’équipage multiple qui vise tous les vols aux instruments, a modifié ses méthodes de tenue des dossiers d’entraînement au vol afin qu’il soit plus facile et plus efficace de prouver que toute formation requise a bien été terminée, et a révisé son formulaire de plan de vol d’exploitation pour y ajouter le calcul de la masse et du centre de gravité à l’atterrissage.

Récemment, le BST a formulé une recommandation (A13-01) qui demande l’installation de systèmes d’enregistrement des données de vol légers à bord de petits avions commerciaux. L’absence d’enregistreurs de bord pourrait empêcher une enquête de déterminer et de communiquer des lacunes de sécurité et ainsi d’améliorer la sécurité des transports.