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L’absence de repères visuels a mené à l’écrasement mortel d’un hélicoptère de la Garde côtière canadienne en 2013 dans le détroit de M’Clure (Territoires du Nord-Ouest)
Dans son rapport d’enquête (A13H0002) publié aujourd’hui, le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) indique qu’il est fort probable que l’absence de repères visuels pour évaluer l’altitude a causé l’écrasement mortel d’un hélicoptère Messerschmitt-Bölkow-Blohm BO 105 de la Garde côtière canadienne en septembre 2013 dans le détroit de M’Clure (Territoires du Nord-Ouest).
Le 9 septembre 2013, à 16 h 38, heure avancée des Rocheuses, l'hélicoptère a décollé du pont du navire Amundsen de la GCC pour une mission mixte de mesure de l'épaisseur de la glace et de reconnaissance dans le détroit de M'Clure, avec à son bord le pilote, le capitaine du navire et un scientifique. À 17 h 38, l'hélicoptère a informé l'Amundsen qu'il serait de retour au navire dans 10 minutes; cependant il n'est pas revenu à l'heure prévue. À 18 h 5, on a vérifié la position de l'hélicoptère au moyen du système de suivi des vols, qui indiquait que l'hélicoptère se trouvait à 3,2 milles marins du navire. À 18 h 18, l'équipage du Amundsen a tenté à plusieurs reprises de communiquer avec l'hélicoptère, sans succès, et a décidé peu après de faire route vers la dernière position affichée de l'hélicoptère. On a observé des débris qui flottaient et tiré les trois occupants des eaux. Aucun n'avait survécu. L'hélicoptère a coulé dans 458 mètres d'eau et a été récupéré 16 jours plus tard.
L'enquête a établi qu'il est fort probable que l'absence des repères visuels nécessaires pour évaluer l'altitude lors d'un vol à basse altitude au-dessus d'eau libre, combinée à la possibilité que le pilote ait été distrait, a entraîné une perte d'altitude qui s'est soldée par une collision avec un plan d'eau. Il est probable que les trois occupants se soient noyés par suite d'une perte de motricité due au froid puisqu'aucun d'entre eux n'a été en mesure de maintenir ses voies respiratoires au-dessus de l'eau. De plus, le déclenchement des opérations de recherche et sauvetage à partir du Amundsen a été retardé parce que les membres de l'équipage du navire n'étaient pas bien formés pour utiliser et interpréter les données du système de suivi des vols. Le système de suivi des vols n'a pas produit une alarme sonore pour avertir immédiatement l'équipage du navire de la perte du signal de position de l'hélicoptère. L'enquête a également décelé de nombreux facteurs de risques, notamment des lacunes concernant l'utilisation appropriée et le port de combinaisons de survie par l'équipage de l'hélicoptère, la façon de plier des vêtements de flottaison individuels, la formation sur l'évacuation, ainsi que la surveillance opérationnelle et réglementaire.
L'hélicoptère n'était pas doté d'un enregistreur de données de vol ni d'un enregistreur de conversations de poste de pilotage et n'était pas tenu d'en avoir, selon la réglementation en vigueur. Si l'aéronef avait été équipé de ces systèmes, les enquêteurs auraient pu mieux comprendre les circonstances et les événements qui ont mené à l'accident. Le Bureau avait précédemment émis une recommandation (A13-01) visant la mise en œuvre d'un suivi des données de vol et l'installation de systèmes d'enregistrement des données de vol légers par les exploitants aériens commerciaux qui ne sont pas actuellement tenus de munir leurs aéronefs de ces systèmes. Le Bureau estime que la réponse à sa recommandation dénote une intention satisfaisante.
À la suite de l'événement, la Direction générale des services des aéronefs de Transports Canada a présenté des mesures supplémentaires de gestion des risques liés aux opérations aériennes à basse altitude des hélicoptères et aux opérations de bord. De nouveaux équipements de survie, y compris des combinaisons de survie et des vêtements de flottaison individuels, sont aussi maintenant fournis. De plus, une nouvelle flotte d'hélicoptères a été acquise pour remplacer les BO 105. Les nouveaux appareils sont dotés de nombreux dispositifs de sécurité améliorés, notamment de dispositifs de déploiement de flotteurs et de radeaux de sauvetage installés à l'extérieur, d'un enregistreur de conversations de poste de pilotage et d'un enregistreur de données de vol. La GCC a, quant à elle, révisé et clarifié les directives sur l'utilisation du système de suivi des vols et a publié de nouvelles politiques qui exigent le port d'une combinaison d'immersion étanche qui offre une protection thermique appropriée pour les opérations par hélicoptère dans l'Arctique.
Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur des événements de transport aérien, ferroviaire, maritime et pipelinier. Son seul but est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.
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