Communiqué

Dans son rapport d’enquête aéronautique (A14O0218) publié aujourd’hui, le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a déterminé qu’un écart aux procédures d’atterrissage normalisées par l’équipage de conduite a créé un risque de sortie de piste et que l’aéronef n’était pas stabilisé durant une partie de la phase d’approche, en octobre 2014.

Le 3 octobre 2014, le Bombardier DHC-8-400, qui effectuait le vol Sky Regional Airlines 7519, a quitté l'Aéroport international Pierre-Elliott-Trudeau de Montréal (Québec) à destination de l'aéroport Billy Bishop de Toronto (Ontario). Durant l'atterrissage, l'aéronef a posé les roues à environ 800 pieds au-delà du seuil de la piste 26, mais n'a pas ralenti à temps. Alors que l'aéronef approchait de l'extrémité de la piste, l'équipage de conduite a dirigé l'aéronef vers la dernière voie de circulation pour prévenir sa sortie en bout de piste. L'aéronef s'est immobilisé sur la voie de circulation, peu de temps après avoir quitté la piste d'atterrissage. Il n'y a eu aucun blessé, et l'aéronef n'a subi aucun dommage.

Durant la course à l'atterrissage, probablement pour tenter d'atterrir en douceur, l'équipage de conduite n'a pas adhéré à la technique d'atterrissage normalisée, et, au début, n'a appliqué qu'un freinage léger, ce qui a créé le risque de sortie en bout de piste. On a également déterminé que durant une partie de la phase d'approche, l'aéronef n'était pas conforme aux critères d'approche stabilisée. En effet, il volait bien au-dessus de la trajectoire d'approche désirée. L'enquête a également fait ressortir des lacunes dans la formation des équipages de conduite pour reconnaître les approches non stabilisées, ainsi que l'absence de politique de signalement obligatoire des approches non stabilisées, qui sont des facteurs de risque.

Les approches non stabilisées sont l'un des principaux enjeux de sécurité de la Liste de surveillance 2016 du BST. On sait que lorsqu'elles sont poursuivies jusqu'à l'atterrissage, les approches non stabilisées augmentent la probabilité d'un accident à l'atterrissage. De plus, une recommandation antérieure du BST (A14-01) demande que Transports Canada exige que les exploitants surveillent les approches non stabilisées qui se poursuivent jusqu'à l'atterrissage et en réduisent le nombre.

Après cet événement, Sky Regional Airlines a mené une enquête interne sur son système de gestion de la sécurité (SGS). La compagnie a déterminé et mis en place des mesures pour atténuer les risques associés à certaines parties de ses opérations aériennes. Ces mesures comprennent la mise à jour de la formation initiale et périodique sur les procédures d'atterrissage et l'installation d'enregistreurs de vol à accès rapide améliorés sur sa flotte de DHC-8-400 pour permettre une analyse exacte des données de vol.

Voir la page d'enquête pour plus d'information.