Communiqué

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Une surveillance visuelle inadéquate au cours d’un décollage a causé une incursion sur piste en janvier 2019 à Rouyn-Noranda au Québec

Dorval (Québec), le 9 mars 2020 — Dans son rapport d’enquête (A19Q0010) publié aujourd’hui, le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a établi que la surveillance visuelle inadéquate de l’équipage de conduite au cours du décollage, et l’interruption incorrecte du décollage, sont à la source d’une incursion sur piste d’un avion d’Air Creebec à Rouyn-Noranda (Québec).

Le 23 janvier 2019, un de Havilland DHC-8-102 exploité par Air Creebec inc. effectuait un vol de Rouyn-Noranda à Montréal (Québec) avec 3 membres d’équipage et 6 passagers à bord. Au cours du roulement au décollage, l’avion a commencé à dévier vers la gauche, et a continué de le faire jusqu’à ce qu’il sorte de la piste. Lorsque le pilote aux commandes a interrompu le décollage, le moteur droit a accidentellement été alimenté à pleine puissance, ce qui a accentué la déviation. L’avion s’est immobilisé dans un banc de neige compact, à 40 pieds de la piste. Un passager a subi de légères blessures, et l’avion a subi des dommages importants.

L’enquête a permis de découvrir que le pilote aux commandes n’avait pas regardé assez loin et assez longtemps à l’horizon pour constater que l’avion déviait vers la gauche avant de sortir de piste. Le pilote surveillant effectuait d’autres tâches et ne regardait pas à l’extérieur pour surveiller la trajectoire de l’avion. Par conséquent, il n’a pas remarqué que l’avion déviait et n’a pu aider le pilote aux commandes à rectifier la direction. Un des deux pilotes était beaucoup plus expérimenté, ce qui a créé un fort rapport hiérarchique qui a affaibli l’uniformité de l’équipage de conduite et, par conséquent, l’efficacité de leur surveillance de l’avion au cours du roulement au décollage.

L’enquête a aussi déterminé que si les pilotes n’effectuent pas un exposé sur le décollage, ils peuvent ne pas partager le même modèle mental des mesures devant être prises au cours du décollage, ce qui augmente le risque d’accident. De plus, si les responsabilités du pilote aux commandes et du pilote surveillant ne sont pas bien définies, la qualité de la surveillance peut en souffrir, augmentant le risque qu’une déviation de l’avion de sa trajectoire passe inaperçue et soit rectifiée.

Voir la page d’enquête pour plus d’information.


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