Communiqué

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Une collision mortelle avec le relief met en évidence les risques de poursuivre un vol selon les règles de vol à vue dans des conditions météorologiques défavorables

Gatineau (Québec), le 10 décembre 2020 — Dans son rapport d’enquête A19Q0128 publié aujourd’hui, le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a déterminé que le fait de voler dans de mauvaises conditions de visibilité a probablement entraîné une désorientation spatiale du pilote et, par la suite, une collision de l’aéronef avec le relief.

Le 29 juillet 2019, à 15 h 55 (heure avancée de l’Est), un aéronef Beechcraft Bonanza V35B immatriculé aux États‑Unis a décollé de l’aéroport régional de Wittman, au Wisconsin (États‑Unis), pour un vol de jour selon les règles de vol à vue (VFR) à destination de l’aéroport municipal de Danbury, au Connecticut (États-Unis), avec seulement le pilote à bord. Peu de temps après le décollage, l’aéronef a commencé à dévier de la trajectoire prévue vers le nord et, par la suite, est entré dans l’espace aérien canadien. À 19 h 12, alors qu’il se trouvait près d’un front d’averses de pluie, d’orages et d’éclairs, l’aéronef a effectué un virage à droite, il est descendu rapidement et a percuté le relief à environ sept milles marins au nord‑est de Senneterre (Québec).

À 23 h 31, le Centre conjoint de coordination de sauvetage (JRCC) de Trenton (Ontario) a été avisé qu’un aéronef avait disparu et il a entrepris des opérations de recherche et de sauvetage. Le lieu de l’accident a été découvert quatre jours plus tard, le 2 août 2019. Le pilote a subi des blessures mortelles et l’aéronef a été détruit. Il n’y a pas eu d’incendie après l’impact et on n’a capté aucun signal provenant de la radiobalise de repérage d’urgence de l’aéronef.

Le profil de vol et les données météorologiques suggèrent que le pilote a dévié de plus de 350 milles marins au nord de sa trajectoire de vol prévue pour tenter de contourner ou de dépasser un front mouvant d’orages et d’éclairs. De nombreuses déviations et corrections de cap se sont toutes révélées infructueuses pour soit traverser le phénomène météorologique, soit pour retrouver une trajectoire appropriée vers la destination d’origine. L’adhérence au plan initial indique que la prise de décision du pilote était probablement influencée par la tendance à s’en tenir au plan, ce qui l’a amené à poursuivre un vol VFR dans des conditions météorologiques défavorables. La trajectoire de vol finale suggère également que le pilote a probablement subi une désorientation spatiale en raison d’une illusion visuelle ou vestibulaire et, par conséquent, l’aéronef a effectué un piqué en spirale percuté le relief.

L’enquête met également en évidence le fait que si les pilotes n’ont pas d’expérience récente de vol dans des conditions météorologiques de vol aux instruments, ils ne possèdent peut‑être pas les compétences et les aptitudes requises pour le faire, ce qui augmente le risque de perte de contrôle et d’accident.

Même si ce n’est pas obligatoire au Canada, l’aéronef américain était équipé d’un récepteur de surveillance dépendante automatique en mode diffusion (ADS‑B), mais il n’avait pas une diversité d’antennes suffisante pour être pleinement compatible avec le système ADS‑B spatial canadien. On a également déterminé que le niveau de connaissances concernant l’ADS‑B, y compris le système ADS‑B spatial, était limité au sein de la communauté de recherche et de sauvetage (SAR). Au moment de l’événement, le JRCC de Trenton savait que la technologie ADS‑B était offerte au Canada depuis mars 2019, mais aussi que ce n’était pas tous les aéronefs exploités au Canada qui étaient équipés de cette technologie. Par conséquent, le JRCC n’a pas inclus les données ADS‑B dans ses demandes de données présentées à NAV CANADA.

Donc, si les autorités de SAR n’ont pas accès aux données provenant des technologies émergentes, comme le système spatial de surveillance dépendante automatique en mode diffusion, ou ne les utilisent pas en temps opportun, il y a un risque qu’à la suite d’un accident, les services de recherche et de sauvetage susceptibles de sauver des vies soient retardés. Toutefois, dans ce cas particulier, l’accident n’offrait aucune chance de survie. Finalement, l’accès aux données du système ADS‑B spatial a aidé à réduire la zone de recherche et à localiser l’aéronef écrasé, et a permis au BST de reconstituer la trajectoire de vol.

Depuis cet accident, les intervenants en SAR du ministère de la Défense nationale ont été informés de l’existence d’un service de suivi des interventions d’urgence pour localiser un aéronef équipé d’un système ADS‑B et de l’exigence de demander expressément des données ADS‑B. Les coordonnateurs demandent maintenant régulièrement ces données lorsqu’ils enquêtent sur des aéronefs disparus ou en retard.


Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur des événements de transport aérien, ferroviaire, maritime et pipelinier. Son seul but est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.

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