Communiqué

la suite de son enquête sur une question de sécurité (A18Q0140) découlant d’une série de 18 événements survenus sur des pistes en construction à certains aéroports du Québec et du Nunavut, le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) recommande aujourd’hui à NAV CANADA de publier des représentations graphiques illustrant les fermetures de pistes afin que l’information communiquée sur ces dangers soit plus facile à comprendre. Le Bureau se préoccupe également de la pertinence de la surveillance réglementaire des aéroports faisant l’objet de travaux de construction.

Les événements étudiés au cours de l’enquête se sont produits lorsque la largeur de la piste a été réduite, plutôt que la longueur, pour mener des travaux de construction sans fermer la piste. L’enquête a révélé que des problèmes tels que la méthode de travaux choisie, les aides visuelles utilisées pendant les travaux et la façon dont l’information sur les travaux est communiquée aux pilotes peuvent empêcher ces derniers d’identifier la partie ouverte de la piste. Certains de ces dangers découlent de la complexité de la réglementation et de l’absence de normes claires pour l’exécution de travaux aux aéroports ainsi que la préparation et l’approbation des plans de travaux. Dans le cadre de l’enquête, il a également été déterminé que si le processus de planification des travaux à un aéroport accorde trop d’importance aux pressions économiques externes afin d’éviter la fermeture de la piste, il y a un risque accru qu’une emphase insuffisante soit mise sur la sécurité.

En l’absence à la fois de renseignements sur la méthode à utiliser pour la remise en état des pistes et des normes et pratiques recommandées, les décisions concernant les activités pendant la construction de l’aéroport incombent entièrement à l’exploitant de l’aéroport. Il a été déterminé que les plans d’exploitation liés aux travaux de construction ont été approuvés par Transports Canada (TC) à l’aide de procédures informelles, sans évaluer le risque que les pilotes ne soient pas en mesure de reconnaître ou de distinguer les parties fermées des pistes, et sans inclure de mesures de contrôle pour atténuer ce risque.

« Notre enquête a révélé un problème systémique important : l’absence de normes canadiennes ou de pratiques recommandées officielles à suivre pendant les travaux de construction à un aéroport », a déclaré la présidente du BST, Kathy Fox. « Cette absence de normes de sécurité opérationnelle peut laisser les pilotes sans aides visuelles suffisantes pour distinguer clairement les parties fermées des pistes. »

L’enquête a également révélé des lacunes dans les systèmes de gestion de la sécurité (SGS) en place aux aéroports examinés. Malgré le fait que tous ces aéroports disposaient d’un SGS, l’enquête a permis de déterminer qu’ils n’étaient pas efficaces pour gérer de manière proactive les risques associés à la réduction de la largeur de piste. Les renseignements recueillis au cours de l’enquête ont également montré que les politiques et procédures de surveillance de TC ne faisaient pas l’objet d’un suivi de façon uniforme et que certaines procédures clés touchant la surveillance n’étaient pas entièrement comprises par les inspecteurs de TC.

À la lumière de ce qui précède, le Bureau craint que si TC n’effectue pas une surveillance adéquate des aéroports au Canada, les risques d’accidents liés aux opérations aériennes aux aéroports augmentent, en particulier lorsque ces aéroports font l’objet de travaux.

De plus, lorsqu’un exploitant envisage d’effectuer des travaux à son aéroport, il doit communiquer les renseignements nécessaires aux pilotes au moyen d’un avis aux aviateurs (NOTAM) émis par NAV CANADA. À l’heure actuelle au Canada, les NOTAM ne peuvent inclure de graphiques et sont publiés sous forme de texte dont le format et le style de présentation peuvent entraver la communication efficace de l’information. Ainsi, même si les pilotes avaient lu les NOTAM disponibles relatifs aux fermetures partielles, leur modèle mental était erroné et ils n’ont pas réussi à repérer où se trouvaient les parties fermées.

Le Bureau recommande donc que NAV CANADA rende disponibles, en temps opportun, des représentations graphiques illustrant les fermetures et autres importantes modifications relatives à l’exploitation des aérodromes ou des pistes pour accompagner les NOTAM connexes, afin que l’information communiquée sur ces dangers soit plus facile à comprendre (Recommandation A21-01).

La gestion de la sécurité et la surveillance réglementaire sont des enjeux de la Liste de surveillance 2020 du BST. Le BST a souligné à maintes reprises les avantages d’un SGS qui permet aux entreprises de gérer efficacement les risques et d’améliorer la sécurité des activités. Cependant, la mise en œuvre d’un SGS efficace n’est qu’une partie du problème : une surveillance réglementaire adéquate est également nécessaire.

Pour obtenir plus d’informations, veuillez consulter la page d’enquête.