Enquête
La présente enquête sur une question de sécurité (A18Q0140) examine une série de 18 événements survenus à certains aéroports en travaux du Québec et du Nunavut entre 2013 et 2018. Dans ces cas, la largeur de la piste plutôt que sa longueur était réduite. Dans tous les cas sauf deux, les aéronefs avaient manœuvré sur la partie inutilisable de la piste lors du décollage ou de l’atterrissage.
À la suite de cette enquête sur une question de sécurité, le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) émet une recommandation et une préoccupation du Bureau en matière de sécurité au terme de cette enquête sur une question de sécurité.
Recommandation A21-01 du BST
Procédures de publication des NOTAM
Tout exploitant d’aéroport prévoyant effectuer des travaux à son aéroport est tenu de communiquer l’information nécessaire aux pilotes. Pour cela, l’exploitant doit faire publier un NOTAM.Un NOTAM est un « avis diffusé par télécommunication et donnant, sur l’établissement, l’état ou la modification d’une installation, d’un service, d’une procédure aéronautique ou d’un danger pour la navigation aérienne, des renseignements qu’il est essentiel de communiquer à temps au personnel chargé des opérations aériennes ». (Source : NAV CANADA, base de données terminologiques TERMINAV)
Le processus de publication de NOTAM est rapide et bien connu des exploitants d’aéroport. Une fois le NOTAM rédigé, l’exploitant de l’aéroport présente les renseignements requis à NAV CANADA qui, à son tour, publie le NOTAM à l’intention des pilotes, des régulateurs de vols et des exploitants aériens. Toutefois, à l’heure actuelle, les NOTAM ne peuvent inclure de graphiques et sont publiés sous forme de texte.
Les événements étudiés dans la présente enquête ont fait ressortir une lacune des NOTAM, à savoir le fait qu’ils se limitent à du texte et ne comprennent pas de graphiques. Les pilotes des événements étudiés avaient revu les NOTAM publiés pour les travaux et étaient conscients de la largeur réduite des pistes. Cependant, à la lecture des NOTAM, ils n’ont pas réussi à se faire une image mentale exacte de la situation ni à visualiser à quoi allait ressembler la piste en travaux. Ainsi, les modèles mentaux et les attentes qu’ils avaient dans le domaine des travaux aux aéroports ont eu préséance sur la réalité, et les pilotes n’ont pas réussi à distinguer la partie fermée de la partie utilisable de la piste.
Tous ces éléments qui nuisent à la lisibilité et à l’efficacité des NOTAM sont directement liés aux facteurs humains. Selon l’OACI, les services d’information aéronautiques devraient tenir compte de ces facteurs, notamment dans la conception et la distribution des données et informations aéronautiques. À l’heure actuelle au Canada, les NOTAM sont publiés uniquement sous forme textuelle, ce qui limite une visualisation claire des zones fermées en raison de travaux.
Par conséquent, le Bureau recommande que
NAV CANADA rende disponibles, en temps opportun, des représentations graphiques illustrant les fermetures et autres importantes modifications relatives à l’exploitation des aérodromes ou des pistes pour accompagner les NOTAM connexes, afin que l’information communiquée sur ces dangers soit plus facile à comprendre.
Recommandation A21-01 du BST
Préoccupation liée à la sécurité
Surveillance réglementaire des aéroports par Transports Canada
Pendant longtemps, la sécurité des opérations aériennes était strictement rattachée à la conformité réglementaire et reposait sur une gestion des risques réactive aux incidents et accidents. Cependant, il est devenu évident que les exigences réglementaires, à elles seules, ne pouvaient prévoir tous les risques liés à une activité particulière. C’est alors que le concept de système de gestion de la sécurité (SGS) a vu le jour et a été avalisé et préconisé par l’OACI en 2000.
Ainsi, Transports Canada, Aviation civile (TCAC) a imposé la mise en œuvre de SGS au sein de l’aviation civile, en 2005, pour les entreprises de transport aérien et les organismes de maintenance agréés, et en 2008 pour les aéroports.
TCAC a également décidé d’appliquer les principes de gestion des risques de sécurité à ses propres activités et, pour cela, s’est dotée d’un programme national de sécurité, qui comprend le Système de gestion intégrée (SGI). Ce SGI devait permettre à TCAC de mettre en œuvre, à l’échelle nationale et de façon uniforme, un programme qui intègre toutes ses activités, à l’Administration centrale comme au sein de ses Régions.
Ces systèmes, introduits pour ajouter un niveau de sécurité à la gestion de la sécurité et à la surveillance du milieu de l’aviation et pour gérer les risques de façon proactive, étaient censés déceler les facteurs et risques ayant contribué aux événements étudiés, mais ils n’ont pas atteint leurs objectifs. La mise en place des SGS aux aéroports sous-entendait une évaluation des systèmes en question de la part de TCAC dans des délais précis. TCAC n’a néanmoins pas été en mesure d’effectuer toutes les évaluations des SGS ni les suivis nécessaires afin d’évaluer l’efficacité de la gestion de la sécurité aux aéroports étudiés dans les délais requis.
Cette enquête a révélé que les inspecteurs de TCAC, qui sont chargés d’effectuer la surveillance réglementaire traditionnelle ainsi que la surveillance des SGS des aéroports, n’avaient pas à leur disposition de guide normalisé à l’échelle nationale et à jour pour évaluer les plans de construction, ce qui pouvait nuire à la détection de certains facteurs de risque. De plus, les données recueillies au cours de l’enquête ont permis de constater que les politiques et procédures de surveillance de TCAC n’étaient pas appliquées de façon uniforme, et que certaines procédures clés du SGI de TCAC n’étaient pas entièrement comprises par les inspecteurs. Les dangers potentiellement répétitifs ou répandus pouvaient alors ne pas être repérés, ce qui empêchait par le fait même la mise en œuvre de mesures de contrôle des risques.
Bien que, en raison de la portée de la présente enquête, les événements étudiés se sont limités à ceux identifiés principalement au Québec, il est inquiétant de constater qu’ils découlent tous de causes et de facteurs contributifs sous-jacents de nature systémique qu’un programme national de sécurité aurait dû déceler. Inévitablement, la question se pose quant à savoir si la situation est la même dans les autres Régions de TCAC.
Le Bureau craint que si TCAC n’effectue pas une surveillance adéquate des aéroports au Canada, les risques d’accidents liés aux opérations aériennes aux aéroports augmentent, en particulier lorsque ces aéroports font l’objet de travaux.
Enquête
La présente enquête sur une question de sécurité (A18Q0140) examine une série de 18 événements survenus à certains aéroports en travaux du Québec et du Nunavut entre 2013 et 2018. Dans ces cas, la largeur de la piste plutôt que sa longueur était réduite. Dans tous les cas sauf deux, les aéronefs avaient manœuvré sur la partie inutilisable de la piste lors du décollage ou de l’atterrissage.
À la suite de cette enquête sur une question de sécurité, le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) émet une recommandation et une préoccupation du Bureau en matière de sécurité au terme de cette enquête sur une question de sécurité.
Recommandation A21-01 du BST
Procédures de publication des NOTAM
Tout exploitant d’aéroport prévoyant effectuer des travaux à son aéroport est tenu de communiquer l’information nécessaire aux pilotes. Pour cela, l’exploitant doit faire publier un NOTAM.Un NOTAM est un « avis diffusé par télécommunication et donnant, sur l’établissement, l’état ou la modification d’une installation, d’un service, d’une procédure aéronautique ou d’un danger pour la navigation aérienne, des renseignements qu’il est essentiel de communiquer à temps au personnel chargé des opérations aériennes ». (Source : NAV CANADA, base de données terminologiques TERMINAV)
Le processus de publication de NOTAM est rapide et bien connu des exploitants d’aéroport. Une fois le NOTAM rédigé, l’exploitant de l’aéroport présente les renseignements requis à NAV CANADA qui, à son tour, publie le NOTAM à l’intention des pilotes, des régulateurs de vols et des exploitants aériens. Toutefois, à l’heure actuelle, les NOTAM ne peuvent inclure de graphiques et sont publiés sous forme de texte.
Les événements étudiés dans la présente enquête ont fait ressortir une lacune des NOTAM, à savoir le fait qu’ils se limitent à du texte et ne comprennent pas de graphiques. Les pilotes des événements étudiés avaient revu les NOTAM publiés pour les travaux et étaient conscients de la largeur réduite des pistes. Cependant, à la lecture des NOTAM, ils n’ont pas réussi à se faire une image mentale exacte de la situation ni à visualiser à quoi allait ressembler la piste en travaux. Ainsi, les modèles mentaux et les attentes qu’ils avaient dans le domaine des travaux aux aéroports ont eu préséance sur la réalité, et les pilotes n’ont pas réussi à distinguer la partie fermée de la partie utilisable de la piste.
Tous ces éléments qui nuisent à la lisibilité et à l’efficacité des NOTAM sont directement liés aux facteurs humains. Selon l’OACI, les services d’information aéronautiques devraient tenir compte de ces facteurs, notamment dans la conception et la distribution des données et informations aéronautiques. À l’heure actuelle au Canada, les NOTAM sont publiés uniquement sous forme textuelle, ce qui limite une visualisation claire des zones fermées en raison de travaux.
Par conséquent, le Bureau recommande que
NAV CANADA rende disponibles, en temps opportun, des représentations graphiques illustrant les fermetures et autres importantes modifications relatives à l’exploitation des aérodromes ou des pistes pour accompagner les NOTAM connexes, afin que l’information communiquée sur ces dangers soit plus facile à comprendre.
Recommandation A21-01 du BST
Préoccupation liée à la sécurité
Surveillance réglementaire des aéroports par Transports Canada
Pendant longtemps, la sécurité des opérations aériennes était strictement rattachée à la conformité réglementaire et reposait sur une gestion des risques réactive aux incidents et accidents. Cependant, il est devenu évident que les exigences réglementaires, à elles seules, ne pouvaient prévoir tous les risques liés à une activité particulière. C’est alors que le concept de système de gestion de la sécurité (SGS) a vu le jour et a été avalisé et préconisé par l’OACI en 2000.
Ainsi, Transports Canada, Aviation civile (TCAC) a imposé la mise en œuvre de SGS au sein de l’aviation civile, en 2005, pour les entreprises de transport aérien et les organismes de maintenance agréés, et en 2008 pour les aéroports.
TCAC a également décidé d’appliquer les principes de gestion des risques de sécurité à ses propres activités et, pour cela, s’est dotée d’un programme national de sécurité, qui comprend le Système de gestion intégrée (SGI). Ce SGI devait permettre à TCAC de mettre en œuvre, à l’échelle nationale et de façon uniforme, un programme qui intègre toutes ses activités, à l’Administration centrale comme au sein de ses Régions.
Ces systèmes, introduits pour ajouter un niveau de sécurité à la gestion de la sécurité et à la surveillance du milieu de l’aviation et pour gérer les risques de façon proactive, étaient censés déceler les facteurs et risques ayant contribué aux événements étudiés, mais ils n’ont pas atteint leurs objectifs. La mise en place des SGS aux aéroports sous-entendait une évaluation des systèmes en question de la part de TCAC dans des délais précis. TCAC n’a néanmoins pas été en mesure d’effectuer toutes les évaluations des SGS ni les suivis nécessaires afin d’évaluer l’efficacité de la gestion de la sécurité aux aéroports étudiés dans les délais requis.
Cette enquête a révélé que les inspecteurs de TCAC, qui sont chargés d’effectuer la surveillance réglementaire traditionnelle ainsi que la surveillance des SGS des aéroports, n’avaient pas à leur disposition de guide normalisé à l’échelle nationale et à jour pour évaluer les plans de construction, ce qui pouvait nuire à la détection de certains facteurs de risque. De plus, les données recueillies au cours de l’enquête ont permis de constater que les politiques et procédures de surveillance de TCAC n’étaient pas appliquées de façon uniforme, et que certaines procédures clés du SGI de TCAC n’étaient pas entièrement comprises par les inspecteurs. Les dangers potentiellement répétitifs ou répandus pouvaient alors ne pas être repérés, ce qui empêchait par le fait même la mise en œuvre de mesures de contrôle des risques.
Bien que, en raison de la portée de la présente enquête, les événements étudiés se sont limités à ceux identifiés principalement au Québec, il est inquiétant de constater qu’ils découlent tous de causes et de facteurs contributifs sous-jacents de nature systémique qu’un programme national de sécurité aurait dû déceler. Inévitablement, la question se pose quant à savoir si la situation est la même dans les autres Régions de TCAC.
Le Bureau craint que si TCAC n’effectue pas une surveillance adéquate des aéroports au Canada, les risques d’accidents liés aux opérations aériennes aux aéroports augmentent, en particulier lorsque ces aéroports font l’objet de travaux.