Communiqué

Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a publié son rapport d’enquête (A19C0145) sur la collision avec le relief d’un aéronef Douglas DC3C Basler Turbo Conversions TP67 (DC3-TP67), exploité par North Star Air, survenue en décembre 2019, près de l’aéroport de Sachigo Lake (Ontario). L’enquête a permis de déterminer qu’une perception déformée du risque et une sous-culture axée sur les résultats chez certains pilotes d’aéronefs DC3-TP67 de la compagnie ont contribué à l’accident. Le rapport mentionne également les facteurs de risque liés à la gestion de la sécurité et à la surveillance réglementaire.

Le 3 décembre 2019, l’aéronef devait effectuer un vol de transport de fret de jour selon les règles de vol à vue (VFR) de l’aéroport de Red Lake (Ontario) à destination de l’aéroport de Sachigo Lake (Ontario). Les rapports météorologiques que le commandant de bord a obtenus pour la route de vol indiquaient des conditions marginales pour un vol VFR, ainsi que des conditions météorologiques de vol aux instruments (IMC). Peu après le décollage, l’aéronef a pénétré dans des couches nuageuses et est monté au-dessus de celles-ci avant d’atteindre l’altitude de croisière prévue.

Avant d’entamer la descente vers l’aéroport de Sachigo Lake, les pilotes ont obtenu le dernier compte rendu météorologique et ont effectué une approche à vue de la piste. Une descente a été amorcée à travers les couches nuageuses en se reportant aux instruments de vol. Une fois l’aéronef sorti des nuages à très basse altitude, il n’était pas en position de poursuivre l’approche visuelle prévue, mais plusieurs tentatives d’atterrissage ont été faites. Lors de la dernière tentative, l’aéronef a percuté le relief au sud-ouest de la piste et a glissé sur le sol avant de s’immobiliser. Aucun des deux membres d’équipage n’a été blessé, mais l’aéronef a été lourdement endommagé.

L’enquête a permis d’établir que la décision de décoller pour un vol VFR et de le poursuivre en IMC a été influencée par une perception déformée du risque résultant d’une expérience passée réussie dans des situations similaires. La sous-culture axée sur les résultats de certains pilotes d’aéronefs DC3-TP67 de North Star Air, qui met l’accent sur l’achèvement de la mission plutôt que sur la conformité réglementaire, a fait en sorte que des vols VFR, comme le vol à l’étude, étaient effectués en IMC.

Le rapport comprend des faits établis quant à la gestion de la sécurité et la surveillance réglementaire, deux enjeux qui figurent sur la Liste de surveillance 2020 du BST. Le SGS de North Star Air n’a pas permis de déceler les facteurs sous-jacents qui ont mené aux cas signalés d’aéronefs de la compagnie effectuant des vols VFR en IMC, et aucune mesure supplémentaire n’a été prise pour surveiller l’exploitation de ses aéronefs DC3-TP67 afin de s’assurer que les vols étaient effectués conformément à la réglementation. Par conséquent, les pratiques dangereuses décelées précédemment ont persisté et ont joué un rôle direct dans l’événement à l’étude.

En 2017, Transports Canada (TC) a fourni à la compagnie des renseignements sur des allégations en ce qui concerne des vols VFR en IMC pour son enquête interne. Une inspection des activités de la compagnie effectuée par TC en 2018 n’a pas permis d’obtenir des renseignements sur ces allégations, sur les mesures correctives, ou sur le fait que l’enquête de la compagnie sur ces allégations était toujours en cours après presque deux ans. Comme on l’a vu dans cet événement, la pratique dangereuse consistant à effectuer des vols VFR en IMC a persisté à l’insu de l’organisme de réglementation. Si TC s’en remet aux exploitants pour enquêter sur des allégations de non-conformité à la réglementation sans les surveiller, il y a un risque accru que les pratiques dangereuses qui font l’objet de l’enquête persistent.

Après l’événement, North Star Air a mis en place un programme d’assurance de la qualité des opérations aériennes.

Voir la page d’enquête pour plus d’information.