Communiqué

Aujourd’hui, le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a publié son rapport d’enquête (A21W0098) portant sur l’atterrissage forcé en 2021 d’un aéronef de Havilland DHC-6-300 Twin Otter d’Air Tindi Ltd. près de Fort Providence (Territoires du Nord-Ouest), après une panne d’alimentation carburant. L’enquête a permis d’établir que, avant l’événement, il y a eu plusieurs cas où des listes de vérification n’avaient pas été suivies conformément aux procédures de la compagnie.

Le 1er novembre 2021, un aéronef de Havilland DHC-6-300 Twin Otter d’Air Tindi Ltd. a quitté l’aéroport de Yellowknife (Territoires du Nord-Ouest) pour assurer un vol selon les règles de vol à vue à destination de l’aéroport de Fort Simpson (Territoires du Nord-Ouest). Deux membres d’équipage et trois passagers étaient à bord. Environ 40 minutes après le départ, l’équipage a remarqué qu’il n’y avait pas suffisamment de carburant pour parvenir à Fort Simpson ou pour retourner à Yellowknife. Il a dérouté l’aéronef vers l’aérodrome de Fort Providence et a coupé le moteur gauche pour conserver du carburant. Peu après, le moteur droit s’est éteint. Un atterrissage forcé dans une fondrière de mousse a été effectué à 6,7 milles marins (14 km) au nord-ouest de l’aérodrome de Fort Providence. Environ quatre heures après l’atterrissage forcé, tous les occupants ont été évacués par des secouristes. Tous les occupants ont subi des blessures mineures liées à l’hypothermie. L’aéronef a été considérablement endommagé.

L’enquête a permis de déterminer que l’aéronef n’avait pas été avitaillé avant le décollage. Alors qu’il procédait de mémoire aux vérifications avant le démarrage, le commandant de bord a interrompu la procédure pour parler avec un passager. Par conséquent, la vérification de la quantité de carburant n’a pas été effectuée et la préparation du vol s’est poursuivie sans que le commandant de bord soit conscient que l’aéronef n’avait pas à bord une quantité suffisante de carburant pour le vol. Pendant le roulage vers la piste, le commandant de bord a effectué les vérifications de roulage seul, en silence et de mémoire. Par conséquent, la vérification de carburant qui figurait sur la liste de vérification a été omise, et l’aéronef a décollé avec une quantité insuffisante de carburant pour le vol. Le premier officier a ensuite procédé en silence aux vérifications en croisière, sans consulter de liste de vérification. Par conséquent, ni lui ni l’autre membre d’équipage de conduite n’a remarqué le niveau de carburant de l’aéronef.

Quelques-uns des commandants de bord expérimentés au sein de la compagnie qui exploitaiant des appareils DHC-6 d’Air Tindi Ltd. avaient adopté la pratique de l’exécution de certaines vérifications de mémoire seulement. Cette façon de faire était devenue pratique courante pour la plupart de leurs vols. Il est extrêmement important de rapporter les problèmes dans le cadre d’un système de gestion de la sécurité (SGS) qui fonctionne correctement. L’enquête a révélé que les premiers officiers des appareils DHC-6 qui constataient des écarts par rapport aux procédures de la compagnie avaient tendance à en faire rapport de manière informelle plutôt qu’en utilisant le SGS de la compagnie. Par conséquent, la direction de la compagnie, dans son ensemble, n’était pas entièrement au courant des écarts concernant l’exécution des listes de vérification au sein de la flotte d’appareils DHC-6 et n’a pas eu l’occasion d’évaluer le risque et de mettre en place un plan de mesures correctives par l’entremise du SGS. La gestion de la sécurité est un enjeu qui figure sur la Liste de surveillance 2022 du BST.

Après l’événement, Air Tindi Ltd. a renforcé ses exigences liées aux listes de vérification et a envoyé une note de service aux membres d’équipage de conduite, insistant sur l’exigence de suivre toutes les procédures et les listes de vérification. En outre, la compagnie a renforcé ses procédures en matière d’approvisionnement en carburant en exigeant que le commandant de bord vérifie le carburant embarqué et qu’il signe chaque bordereau de carburant avant le démarrage des moteurs. Les membres d’équipage de conduite doivent aussi communiquer la quantité de carburant à bord au centre de contrôle des opérations avant chaque départ.

Voir la page d’enquête pour plus d’information.