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Des pratiques officieuses ont contribué à l’accident survenu lors d’un exercice d’urgence à bord du traversier Spirit of Vancouver Island, en août 2018
Dans son rapport d’enquête (M18P0257) publié aujourd’hui, le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) indique qu’une évaluation du risque insuffisante, des pratiques officieuses et une supervision inadéquate ont mené à la chute à l’eau de deux membres d’équipage au cours d’un exercice d’urgence à bord d’un traversier de la British Columbia Ferry Services Inc. (BC Ferries).
Le 31 août 2018, deux membres d’équipage du Spirit of Vancouver Island, qui participaient à des exercices d’urgence à la gare maritime de Swartz Bay à North Saanich (Colombie-Britannique), sont tombés à l’eau depuis l’embarcation de sauvetage no 1 qui pivotait vers l’extérieur. Les membres d’équipage ont été repêchés et transportés à l’hôpital. Un membre d’équipage était indemne et l’autre a été soigné pour des blessures mineures. Le dessous de la coque de l’embarcation de sauvetage a été légèrement endommagé.
L’enquête a permis d’établir que les embarcations de sauvetage d’origine avaient été remplacées par un modèle dont les caractéristiques physiques étaient différentes et dont la hauteur, notamment, était supérieure. Toutefois, les bossoirs, eux, n’avaient pas été changés. À cause des modifications au système, le câble de déblocage de frein était désajusté. À la suite d’un incident antérieur, des membres d’équipage responsables de la mise à l’eau et de la récupération des embarcations de sauvetage avaient mis en place une pratique officieuse pour y compenser. Aussi, au cours de l’événement à l’étude, la charge de travail importante du premier maître et les multiples tâches qu’il devait effectuer à différents endroits l’ont empêché de superviser l’exercice au poste d’embarcation de sauvetage no 1. Le barreur d’embarcation assumait les responsabilités d’officier responsable, mais il relâchait sa supervision des opérations de mise à l’eau lorsqu’il se livrait activement à ses tâches. Sans la supervision du premier maître ou d’un autre officier de pont, la pratique officieuse de compenser le désajustement du câble de déblocage de frein a fait en sorte que le câble s’est accroché tandis que l’embarcation de sauvetage tournait vers l’extérieur des bossoirs. Étant accroché, le câble de déblocage de frein s’est tendu à un tel point que le frein de la potence de bossoir s’est desserré. L’embarcation de sauvetage s’est abaissée soudainement, a heurté le rebord du pont et s’est inclinée vers l’extérieur, provoquant la chute à l’eau des deux membres d’équipage.
La gestion de la sécurité et surveillance est un enjeu qui figure sur la Liste de surveillance 2018. Quoique non requis, BC Ferries a adopté de plein gré un système de gestion de la sécurité (SGS) conforme au Code international de gestion de la sécurité. Toutefois, comme on peut le constater dans cet événement, le SGS n’a pas cerné les dangers associés au changement de modèle d’embarcation de sauvetage. Si les compagnies et les équipages ne mettent pas en pratique les éléments clés d’un SGS (évaluations des risques, rapports de non-conformités, planification d’exercices d’urgence, listes de vérification valables), la sécurité des passagers et des équipages risque d’être compromise.
À la suite de cet événement, BC Ferries a apporté plusieurs changements à ses politiques et procédures liées aux embarcations de sauvetage.
Voir la page d’enquête pour plus d’information.
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