Communiqué

Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a publié aujourd’hui son rapport d’enquête (R14T0294) sur un train de VIA Rail qui a franchi un signal d’arrêt près de Newtonville (Ontario).

Le 28 octobre 2014, le train de voyageurs nº 62 de VIA Rail Canada inc. (VIA 62) roulait vers l'est, de Toronto à Montréal, sur la voie sud de la subdivision Kingston du Canadien National près de Newtonville (Ontario). À 10 h 15, heure avancée de l'Est, le VIA 62 a franchi, à une vitesse d'environ 68 mi/h, le signal 2784S qui indiquait un arrêt absolu. Le train a été arrêté, et un appel d'urgence a été lancé sur la radio. La locomotive de tête a dépassé le signal d'arrêt absolu d'environ 900 pieds. L'incident n'a fait aucun blessé et n'a pas causé de déraillement ni de dommages à la voie.

L'enquête a permis de déterminer que l'équipe a mal interprété l'indication donnée par le signal avancé (2808S) comme étant plus permissive que son indication réelle. La partie supérieure (feu jaune) du signal avancé (indiquant que le train doit être prêt à s'arrêter au signal suivant) a été masquée durant environ 1 seconde par une teinte verte quand le faisceau lumineux provenant du signal a traversé un isolateur en verre de couleur verte sur la ligne de poteaux déclassée. Immédiatement après l'annonce du signal erroné dans la cabine, les membres de l'équipe se sont concentrés sur d'autres activités d'exploitation, et ont notamment discuté de la présence d'un véhicule d'entretien en avant sur la voie nord et du prochain emplacement contrôlé. La répétition audible du signal mal interprété par les autres membres de l'équipe a contribué à en renforcer l'interprétation erronée, et la présence du véhicule rail-route en aval sur la voie nord a probablement interrompu le comportement exploratoire de l'équipe qui aurait été nécessaire pour corriger l'erreur. Il est probable que la combinaison de ces événements a causé une perte de connaissance de la situation chez les membres de l'équipe.

Le jour de l'incident, un troisième membre de l'équipe de conduite se trouvait aussi dans la cabine. Lorsqu'un troisième membre d'équipe est présent dans la cabine de la locomotive, particulièrement durant une formation ou une familiarisation avec un territoire, les interactions et les communications entre les membres de l'équipe sont altérées, ce qui présente un risque accru de perte de connaissance de la situation. De plus, puisqu'aucun règlement n'exige la présence d'enregistreurs vidéo et de la parole à bord pour consigner les communications des membres des équipes, ces précieux renseignements ne sont pas disponibles s'il se produit un incident.

Le respect des indications des signaux ferroviaire et les enregistreurs vidéo ou de la parole à bord sont considérés comme des risques importants pour le système de transport et figurent sur la Liste de surveillance 2014 du BST. Le Bureau demande la mise en place de moyens de défense physiques supplémentaires en matière de sécurité pour assurer que les indications des signaux ferroviaires régissant la vitesse de marche ou la zone de circulation sont reconnues et toujours respectées. De plus, en l'absence d'enregistreurs vidéo et de la parole à bord, les questions d'exploitation et de performance humaine ne peuvent être complètement validées, et le risque que les lacunes de sécurité ne soient pas reconnues ni corrigées s'en trouve augmenté. C'est pourquoi le Bureau a demandé au secteur ferroviaire de s'assurer d'enregistrer les communications et les interactions à l'intérieur de la cabine des locomotives.

En réaction à cet événement, Transports Canada a émis un avis à VIA Rail le 3 novembre 2014 au sujet de la récente augmentation du nombre de trains de VIA Rail qui dépassent les vitesses permises et transgressent les zones autorisées dans la subdivision Kingston. En réponse à l'avis, VIA a augmenté la surveillance dans la subdivision Kingston pour s'assurer que les équipes de train respectent les limitations de vitesse. De plus, VIA a mis en place un programme de supervision interne pour vérifier que la surveillance en question est effectuée régulièrement.