Communiqué

Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a rendu public aujourd’hui son rapport d’enquête (R18D0096) sur un incident survenu en 2018 à Drummondville (Québec) lorsqu’un train de voyageurs a franchi une indication d’arrêt absolu. L’incident ne s’est produit que quelques secondes après qu’un autre train de passagers eut dégagé la voie principale.

Le 31 octobre 2018, vers 19 h 35, un train de voyageurs (VIA 29) de VIA Rail Canada Inc. (VIA) roulait en direction ouest dans la subdivision de Drummondville du Canadien National (CN) à environ 32 mi/h (51 km/h) lorsqu’il a franchi un signal (signal 991) affichant une indication d’arrêt absolu. La subdivision de Drummondville du CN est une voie principale simple comportant plusieurs voies d’évitement où les trains peuvent se croiser. Quelques secondes plus tôt, un autre train de passagers (VIA 28) qui se dirigeait vers l’est venait de dégager cette même voie en empruntant une voie d’évitement. Il n’y a eu aucune collision et aucune blessure n’a été signalée.

L’enquête a conclu que les membres de l’équipe du train VIA 29 n’étaient pas conscients d’avoir franchi une indication d’arrêt absolu et que le train VIA 28 venait tout juste de dégager la voie principale avant de poursuivre sa route en direction ouest vers Montréal. L’enquête a révélé que la locomotive de tête du train VIA 29 et la queue de la dernière voiture du train VIA 28 n’étaient séparés que par environ 377 pieds, ou 8 secondes, au moment où la dernière voiture du train VIA 28 était complètement engagée dans la voie d’évitement de la voie principale.

Lorsque le train VIA 29 a franchi l’aiguillage, le contrôleur de la circulation ferroviaire (CCF) à Montréal a reçu une alarme (relativement à la règle 439) indiquant que du matériel roulant avait franchi un signal affichant une indication d’arrêt absolu. Le CCF n’a pas immédiatement enquêté sur la cause de l’alarme et l’a associée à un véhicule routier qui travaillait dans le secteur. Cette supposition était fondée sur différents facteurs, comme le grand nombre de récentes alarmes injustifiées ou fausses. Si les alarmes signalant une infraction à la règle 439 ne font pas l’objet d’une analyse exhaustive de la part des CCF, une situation urgente pourrait passer inaperçue, ce qui augmente le risque d’accident.

L’événement à l’étude démontre, une fois de plus, que bien que les signaux en voie et les moyens de défense administratifs (qui comprennent l’exigence pour les équipes de train de suivre les indications des signaux) soient normalement efficaces, ils ne sont pas mis en application de façon uniforme. Si les systèmes de contrôle des trains ne s’appuient que sur des moyens de défense administratifs pour assurer la sécurité de l’exploitation ferroviaire, il continuera d’y avoir des erreurs de reconnaissance des signaux, ce qui augmentera le risque de collisions et de déraillements de trains.

Le respect des indications des signaux ferroviaires est reconnu comme l’un des principaux enjeux de sécurité auxquels il faut remédier, et figure sur la Liste de surveillance du BST depuis 2012. Le BST a enquêté sur un certain nombre d’événements similaires et a émis deux recommandations (R13-01 et R00-04) demandant la mise en œuvre de méthodes de contrôle physique des trains et de mesures de sécurité supplémentaires afin d’atténuer les risques d’erreurs humaines normales et d’assurer le respect uniforme des indications des signaux.

À la suite de l’événement à l’étude, Transports Canada a mené une inspection et a envoyé une lettre de non-conformité à VIA en raison d’infractions au Règlement d’exploitation ferroviaire du Canada (REF). VIA a également pris différentes mesures, y compris la tenue de discussions entre la direction et les équipes, afin d’accroître la sensibilisation aux risques liés aux communications radio avec les mécaniciens de locomotive au sujet de questions non urgentes et la possible distraction que causent ces communications. Au CN, l’écran des CCF a été modifié afin d’inclure un indice visuel (carré rouge) à l’endroit où survient une alarme de la règle 439 du REF, et la direction du centre de contrôle de la circulation ferroviaire de Montréal a passé en revue l’événement à l’étude avec d’autres CCF en mettant l’accent sur le fait que les procédures doivent être suivies lorsque survient une alarme de la règle 439 du REF.

Consulter la page d’enquête pour obtenir plus d’information.