Communiqué

Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a publié aujourd’hui son rapport d’enquête (R19W0002) sur une collision mettant en cause deux trains de marchandises de la Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada (CN) près de Portage la Prairie, au Manitoba. Par suite de l’enquête, le Bureau émet deux recommandations à Transports Canada.

D’abord, le Bureau recommande que Transports Canada exige que tous les grands transporteurs ferroviaires canadiens accélèrent la mise en œuvre de méthodes physiques de commande des trains à sécurité intégrée dans les corridors ferroviaires à grande vitesse du Canada et sur tous les itinéraires clés.

« Les États-Unis ont entièrement mis en œuvre des systèmes physiques de commande des trains à sécurité intégrée appelés “Positive Train Control” sur toutes les voies ferrées à risque élevé visées par leur loi fédérale. Cela comprend les exploitations américaines du CN aussi bien que celles du Chemin de fer Canadien Pacifique, qui ont fait des investissements importants pour leurs parcs de locomotives et leur infrastructure, a affirmé la présidente du BST, Kathy Fox. Le secteur ferroviaire doit agir plus rapidement pour mettre en œuvre une forme semblable de système de commande automatique ou de commande des trains améliorée sur les itinéraires clés du Canada afin d’améliorer la sécurité ferroviaire et d’éviter d’éventuelles catastrophes ferroviaires. »

Ensuite, le Bureau recommande que Transports Canada exige que les compagnies de chemin de fer canadiennes élaborent et mettent en œuvre une formation officielle sur la gestion des ressources en équipe dans le cadre de la formation de qualification des employés d’exploitation ferroviaire.

« La mise en œuvre de la gestion des ressources en équipe a apporté d’importants avantages sur le plan de la sécurité dans les secteurs du transport aérien et du transport maritime, a déclaré la présidente du BST, Kathy Fox. Ce type de formation pourrait fournir d’autres outils et stratégies aux équipes de train pour atténuer les erreurs humaines inévitables, ce qui apporterait d’importants avantages en matière de sécurité dans le secteur ferroviaire. »

L’événement

Le 3 janvier 2019, le train de marchandises 318 du CN exploité en direction est a pris en écharpe le train de marchandises 315 du CN circulant vers l’ouest, juste à l’est de Portage la Prairie, au Manitoba.

À 6 h 10, le train 318 a quitté Rivers, au Manitoba, et avait pour destination Winnipeg, au Manitoba. Vers 7 h 30, le train 315 est parti de Winnipeg en direction ouest. Les deux trains circulaient dans la subdivision de Rivers, l’un des itinéraires les plus fréquentés du CN, où on y transporte souvent des marchandises dangereuses.

Un peu moins de trois heures plus tard, alors qu’il se déplaçait sur la voie sud en utilisant le système Optimiseur de parcours (un système qui se compare au régulateur de vitesse dans une voiture), le train 318 a franchi un signal au point milliaire 52,2. Ce signal indiquait aux membres de l’équipe qu’ils devaient se préparer à arrêter le train au prochain signal à Nattress, soit au point milliaire 50,4. Le chef de train avait annoncé le signal, comme il se doit, toutefois, il n’avait pas entendu le mécanicien de locomotive lui répondre, et le train a continué à rouler à la vitesse permise.

Peu après, les locomotives de tête du train 318 et du train 315 se sont croisées, et le chef du train 318 a rappelé au mécanicien de locomotive le signal précédent. Le mécanicien de locomotive a alors effectué un serrage des freins. Toutefois, lorsque le signal d’arrêt à Nattress est devenu visible, l’équipe s’est rendu compte qu’elle ne pourrait pas s’arrêter à temps et a effectué un serrage d’urgence des freins. Peu après que le train 318 a pris en écharpe le train 315 à 23 mi/h (37 km/h), les membres de l’équipe ont sauté du train et ont été légèrement blessés. À la suite de la collision, les deux locomotives de tête du train 318 et huit wagons du train 315 ont déraillé.

Faits établis de l’enquête

L’enquête a permis de déterminer ce qui suit :

• L’équipe du train 318 s’attendait à continuer à suivre un train précédent circulant vers l’est jusqu’à Winnipeg, sans s’arrêter à Nattress.
• Le mécanicien de locomotive était fatigué en raison de périodes de sommeil interrompues au cours des deux nuits précédant l’accident. Par conséquent, sa vigilance avait diminué en raison de la fatigue et de la réduction de la charge de travail découlant de l’utilisation du système Optimiseur de parcours, ce qui a contribué à retarder sa réaction aux signaux affichés sur le terrain.
• Les activités ferroviaires comptent principalement sur des moyens de défense administratifs, comme le Règlement d’exploitation ferroviaire du Canada et les Règles relatives au temps de travail et de repos du personnel d’exploitation ferroviaire. De plus, la sécurité des opérations ferroviaires nécessite que les équipes de train respectent les règles. Lorsqu’une équipe de train ne respecte pas les règles, pour quelque raison que ce soit, les moyens de défense administratifs font défaut. Lorsqu’il n’existe aucun moyen de défense physique secondaire à sécurité intégrée, il peut se produire un accident qui aurait pu être évité par ailleurs.
• Les membres de l’équipe du train 318 n’ont pas communiqué clairement dans la cabine. En raison de la différence entre le degré d’expérience des membres de l’équipe du train 318, le chef de train s’est fié au mécanicien de locomotive sans remettre en question la conduite du train. Par conséquent, les mesures prises par l’équipe pour ralentir puis arrêter le train ont été tardives.

L’accident en question met en lumière des enjeux importants dans le secteur ferroviaire et renforce l’appel lancé depuis deux décennies par le BST en faveur de méthodes physiques de commande des trains à sécurité intégrée au moyen des recommandations R13-01 et R00-04.

Les lacunes révélées par la présente enquête mettent aussi en évidence deux enjeux récurrents qui figurent sur la Liste de surveillance du BST : le respect des indications des signaux ferroviaires et la gestion de la fatigue.

À la suite de l’événement à l’étude, le CN a diffusé un avis du réseau dans l’ensemble de ses exploitations canadiennes pour avertir les équipes de train qu’il y avait une augmentation des cas où les équipes de train ne s’arrêtaient pas aux indications de signal qui les obligeaient à le faire, principalement en raison d’un souci insuffisant de la conscience situationnelle.

Veuillez consulter la page d’enquête pour obtenir plus de renseignements.