Enquête sur la sécurité du transport ferroviaire R19W0002

L'événement

Le 3 janvier 2019, vers 6 h 10, heure normale du Centre^{Note de bas de page 1}, près de Rivers (Manitoba), le train de marchandises M31851-01 (train 318) exploité en direction est par la Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada (CN) a commencé à suivre le train Q11651-30 (train 116) exploité en direction est par le CN sur la subdivision de Rivers du CN. Les deux trains avaient pour destination Winnipeg (Manitoba). Le train 318 était un train clé^{Note de bas de page 2} exploité sur un itinéraire clé^{Note de bas de page 3}, tels que définis dans le Règlement relatif aux trains et aux itinéraires clés approuvé par Transports Canada (TC).

À 9 h 06 min 54 s, le train 318 se déplaçait à 42 mi/h, avec le système Optimiseur de parcours (OP) en fonction et le manipulateur à la position 7, lorsqu’il a franchi l’indication de vitesse normale à arrêt au point milliaire 52,2. Le chef de train avait annoncé le signal dans la cabine de la locomotive et identifié l’indication de vitesse normale à arrêt. Toutefois, le chef de train n’avait pas entendu le mécanicien de locomotive (ML) répondre pour accuser réception du signal, et le ML semblait regarder droit devant lui. À ce moment, la conversation dans la cabine s’était tue, l’OP demeurait en fonction et le train poursuivait sa route à la vitesse permise.

Alors que le train 318 du CN circulait sur la voie sud, le train de marchandises M31541-03 (le train 315) du CN circulant vers l’ouest passait de la voie simple à la voie nord en sortant du branchement symétrique au point milliaire 50,37 à Nattress, près de Portage la Prairie (Manitoba).

Au point milliaire 51,13, alors qu’il circulait à 46 mi/h, le train 318 a passé la tête du train 315. Le chef du train 318 a alors rappelé au ML qu’ils circulaient en vertu d’un signal de vitesse normale à arrêt. À la suite de ce rappel, à 9 h 08 min 34 s, le ML a désactivé l’OP et a effectué un serrage normal à fond des freins à air; 24 secondes plus tard, il a par inadvertance placé la poignée du robinet de mécanicien à la position de suppression (plutôt qu’à la position de freinage d’urgence), puis il a serré le frein indépendant de la locomotive. Après 10 autres secondes, alors que le signal d’arrêt 504S devenait visible, le ML a déclenché un freinage d’urgence du train et l’équipe de train a évacué la cabine de la locomotive.

Le train 318 a pris en écharpe le train 315, qui circulait toujours à 23 mi/h (figure R1). Peu après, les membres de l’équipe du train 318 ont sauté de la locomotive vers le côté sud de la voie et ont été légèrement blessés.

Image

À la suite de la collision, les 2 locomotives de tête du train 318 et 8 wagons du train 315 ont déraillé. Même si aucun wagon transportant des marchandises dangereuses n’a été touché, les locomotives de tête du train 318 ont perdu un total combiné d’environ 3500 gallons impériaux de carburant diesel. Le carburant diesel qui s’est déversé a été confiné localement, puis il a été nettoyé sans que les voies navigables soient touchées.

L’enquête a permis d’établir les faits suivants :

• L’équipe du train 318 s’attendait à suivre le train 116 jusqu’à Winnipeg sans s’arrêter à Nattress parce que c’est ce qui s’était produit lors des 9 autres voyages vers l’est dans la subdivision de Rivers.
• Le train 318 avait accéléré jusqu’à 42 mi/h avant d’atteindre le signal avancé 522S. À partir de là, l’équipe du train 318 aurait dû se préparer à arrêter le train avant d’arriver au signal 504S à Nattress.
• L’équipe d’exploitation du train 318 n’a pas réagi correctement aux indications de signal affichées sur le terrain aux points milliaires 52,2 et 50,4, ce qui a en fin de compte mené à la collision.
• Le ML du train 318 était fatigué en raison de perturbations aiguës du sommeil causées par des périodes de sommeil brèves et interrompues au cours des 2 nuits précédant l’accident.
• La vigilance du ML du train 318 avait diminué en raison de la réduction de la charge de travail découlant de l’utilisation de l’OP et en raison de la diminution du rendement découlant de sa fatigue, ce qui a contribué à retarder sa réaction aux signaux restrictifs du point milliaire 52,2 de même qu’à lui faire choisir une méthode de freinage inappropriée à sa première tentative d’arrêter le train.
• En raison du manque d’expérience du chef du train 318 et du rapport d’autorité existant entre les membres de l’équipe, le chef de train s’est fié au ML sans remettre en question la façon de conduire le train. Par conséquent, les mesures prises par l’équipe pour ralentir puis arrêter le train avant le signal contrôlé 504S ont été tardives et inefficaces.
• En l’absence d’un moyen de défense physique comme un système de commande de train amélioré, il n’y a eu aucune intervention automatique pour ralentir ou arrêter le train lorsque l’équipe n’a pas réagi au signal de vitesse normale à arrêt affiché sur le terrain.

Mesures de sécurité prises

Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada

À la suite de l’événement à l’étude, le CN a diffusé l’avis du réseau n^o 904 auprès de tous les employés d’exploitation au Canada. L’avis avertissait les équipes de train qu’une fois de plus, il y avait eu une augmentation marquée des violations de la règle 439 du Règlement d’exploitation ferroviaire du Canada dans l’ensemble du réseau du CN. Dans ces cas, les équipes de train ne s’étaient pas arrêtées aux indications de signal qui les obligeaient à le faire, principalement en raison d’un souci insuffisant de la conscience situationnelle. L’avis n^o 904 indiquait que [traduction] « les équipes d’exploitation ne doivent pas se laisser influencer par d’autres renseignements, comme les listes du mouvement des trains, les transmissions des détecteurs ou les transmissions d’autres équipes, tant qu’ils n’ont pas eux-mêmes identifié avec certitude le signal suivant ».

Mesures de sécurité à prendre

Commande de trains améliorée pour les itinéraires clés

Le concept de base des systèmes de signalisation de commande centralisée de la circulation (CCC) au Canada est bien établi depuis un certain temps. Bien que des circuits de signal plus récents aient été intégrés aux systèmes de CCC au fil des ans, les activités ferroviaires comptent toujours principalement sur des moyens de défense administratifs, qui constituent la méthode la moins efficace pour atténuer les risques. Les moyens de défense administratifs dépendent trop du respect des règles par les équipes de train, et ne tiennent pas compte des facteurs humains qui influent sur le comportement. Par exemple, en l’occurrence, les équipes de train étaient tenues, en vertu de l’exigence administrative relative au système de contrôle des trains de CCC, de respecter les indications de signal affichées sur le terrain, mais ce moyen de défense n’a pas empêché l’accident de se produire.

Un système de CCC signalisé n’avertit pas d’avance l’équipe de train ou le contrôleur de la circulation ferroviaire. La CCC n’offre pas non plus de mécanisme automatique de respect des limitations de vitesse afin de ralentir ou d’arrêter un train avant qu’il ne franchisse un signal restrictif. Par conséquent, lorsqu’une équipe de train perçoit mal, interprète mal ou ne respecte pas une indication de signal, l’ensemble des moyens de défense administratifs fait défaut. Comme le démontrent la présente enquête et 80 autres enquêtes menées par le BST depuis 1990, lorsqu’un moyen de défense administratif fait défaut et qu’il n’existe aucun moyen de défense secondaire, il peut se produire un accident qui aurait pu être évité par ailleurs.

À titre de comparaison, les compagnies de chemin de fer de catégorie 1 exploitées aux États-Unis ont mis en œuvre des systèmes physiques de commande des trains à sécurité intégrée appelés Positive Train Control (PTC). Le système PTC est conçu pour prévenir les collisions entre trains, les déraillements dus à un excès de vitesse, les incursions dans les zones de travaux et le passage d’un train dans un aiguillage mal orienté. Au Canada, le terme « commande des trains améliorée » (CTA) a été adopté pour décrire ces systèmes.

Un système PTC/CTA atténuerait le risque que les équipes interprètent mal ou ne respectent pas les indications de signal en intervenant automatiquement pour ralentir ou arrêter un train si une équipe d’exploitation ne réagissait pas correctement à un signal affiché sur le terrain. Un système PTC/CTA pleinement fonctionnel offrirait en outre un moyen de défense physique à sécurité intégrée contre les erreurs commises par les équipes d’exploitation en raison de la fatigue, laquelle a joué un rôle dans le présent accident.

Aux États-Unis, la Rail Safety Improvement Act (RSIA) de 2008 exigeait que le système PTC soit installé sur les itinéraires à risque élevé; depuis le 31 décembre 2020, le système PTC a été pleinement mis en œuvre sur toutes les voies requises, qui totalisent 57 535,7 milles, soit environ 41 % des quelque 140 000 milles de parcours du réseau ferroviaire des États-Unis. Le nombre total de milles de voie sur lesquels sont installés des systèmes PTC comprend les exploitations américaines du CN (3107 milles) aussi bien que celles du Chemin de fer Canadien Pacifique (CP) (2118 milles).

À titre comparatif, le réseau ferroviaire canadien est constitué d’environ 26 000 milles de parcours de voie. Les itinéraires clés représentent un total combiné d’environ 10 940 milles de voie principale, soit environ 42 % du réseau ferroviaire canadien. Toutefois, au contraire des États-Unis, le Canada n’exige pas l’installation de systèmes PTC ou CTA sur les itinéraires où sont transportées des marchandises dangereuses.

Depuis 2000, le Bureau a émis 2 recommandations liées à la nécessité de moyens de défense supplémentaires en matière de commande des trains :

• La recommandation R00-04 a été émise à la suite de son enquête sur la collision de 1998 entre 2 trains du CP près de Notch Hill (Colombie-Britannique)^{Note de bas de page 4}. Le Bureau a recommandé que l’industrie ferroviaire mette en œuvre des mesures de sécurité supplémentaires afin de s’assurer que les membres des équipes identifient les signaux et s’y conforment de façon uniforme.
• La recommandation R13-01 a été émise à la suite de son enquête sur le déraillement et la collision en 2012 du train de voyageurs numéro 92 de VIA Rail Canada Inc. (VIA 92), près de Burlington (Ontario).^{Note de bas de page 5} Le Bureau a recommandé la mise en œuvre de méthodes de contrôle des trains à sécurité intégrée, en commençant par les corridors ferroviaires à grande vitesse du Canada.

En 2014, en réponse aux 2 recommandations du BST, un Groupe de travail sur la commande des trains (GTCT) mixte réunissant TC et le secteur a été mis sur pied et a conclu un contrat de sous-traitance avec le Laboratoire canadien de recherche ferroviaire (LCRF) pour la production d’un rapport. Après ces activités, il y a eu une série de réunions, de discussions et d’études courantes liées à l’élaboration et à la mise en place de systèmes de CTA au Canada, qui n’ont jusqu’à maintenant engendré aucun plan de mise en œuvre ou autre résultat tangible. Même si TC a publié un avis d’intention dans la partie I de la Gazette du Canada en février 2022 pour faire part de son intention d’exiger la mise en œuvre des systèmes de CTA au Canada, il n’existe toujours aucun plan de mise en œuvre. Le temps que TC et le secteur mettent sur pied le GTCT, étudient la question, produisent le Rapport final du GTCT, concluent un contrat de sous‑traitance avec le LCRF pour produire un rapport de suivi et étudient les résultats obtenus par le LCRF, le système PTC avait été pleinement mis en œuvre aux États-Unis sur toutes les voies ferrées à risque élevé visées par la RSIA.

La subdivision de Rivers du CN est un itinéraire clé et fait partie intégrante de l’un des principaux corridors de circulation ferroviaire au Canada. Cela signifie également que les villes et villages qui bordent cet itinéraire sont continuellement exposés aux risques liés aux trains clés transportant des marchandises dangereuses. Toute collision ou tout déraillement d’un train clé présente un risque de déversement de marchandise dangereuse et de conséquences néfastes potentielles pour les personnes, les biens ou l’environnement.

La mise en œuvre de technologies de commande des trains à sécurité intégrée, comme les systèmes de CTA, offrirait une mesure de sécurité supplémentaire lorsqu’elles sont utilisées de concert avec les moyens de défense administratifs existants. Toutefois, le secteur ferroviaire canadien continue de s’appuyer exclusivement sur les moyens de défense administratifs pour prévenir toute réaction inadéquate des équipes de train aux indications de signal affichées sur le terrain.

Si TC et le secteur ferroviaire ne prennent pas de mesures pour mettre en œuvre des moyens de défense physiques à sécurité intégrée afin de réduire les conséquences d’erreurs humaines inévitables, le risque de collision et de déraillement persistera, avec une augmentation proportionnelle du risque sur les itinéraires clés au Canada. Par conséquent, le Bureau recommande que

Formation récurrente sur la gestion des ressources en équipe

En général, les compagnies de chemin de fer n’utilisent pas les méthodes de communication en boucle fermée. D’après les exigences des règles d’exploitation du secteur ferroviaire, lorsqu’un train croise une indication de signal affichée sur le terrain, un membre de l’équipe doit communiquer l’indication de signal à haute voix dans la cabine de la locomotive à l’autre membre de l’équipe. Bien que l’autre membre de l’équipe soit tenu de répéter le message, l’expéditeur initial n’est pas tenu de confirmer que le message a été bien reçu ou compris par l’autre membre de l’équipe.

Comme le montre l’événement à l’étude, lorsque le degré d’expérience des membres de l’équipe d’exploitation diffère considérablement, il est possible qu’un rapport d’autorité se crée et que le membre de l’équipe le moins expérimenté n’intervienne pas toujours pour assurer le respect de l’ensemble des règles. Dans ces situations, il y a un risque que les comportements qui compromettent la sécurité soient ignorés parce qu’un employé moins expérimenté peut être réticent à remettre en question les gestes d’un employé ayant plus d’ancienneté ou à intervenir dans l’exploitation du train, même s’il est essentiel de le faire, comme dans l’événement à l’étude.

La gestion des ressources en équipe (CRM) est un concept apparu dans les secteurs de l’aviation et de la marine pour limiter ou éliminer les erreurs humaines en reconnaissant l’importance des compétences cognitives et interpersonnelles, et ainsi améliorer la sécurité. La formation en CRM vise à améliorer les compétences, les aptitudes, les attitudes, la communication, la conscience situationnelle, la résolution de problèmes et le travail d’équipe d’une équipe de train. Les membres de l’équipe doivent bien interagir les uns avec les autres de même qu’avec leur équipement et avec leur environnement pour assurer une gestion efficace des menaces, des erreurs et des situations imprévues qui peuvent survenir.

Les gestes posés par l’équipe doivent être fondés sur une compréhension commune de l’état actuel de l’équipement, de l’itinéraire à suivre et de toute autre menace possible. Lorsque cette compréhension est cohérente, les membres de l’équipe sont mieux outillés pour prévoir et coordonner efficacement leurs interventions dans le but d’atteindre leur objectif commun. Cette compréhension commune parmi les membres de l’équipe est appelée la conscience situationnelle d’équipe ou partagée.

L’équipe acquiert et maintient cette conscience situationnelle commune en adoptant un certain nombre de comportements ponctuels et continus. Ces comportements comprennent les exposés pendant le trajet, la détermination des principaux jalons tout au long du trajet, la gestion des menaces et des erreurs (TEM), l’annonce de tout changement de l’état de l’équipement et du réglage ou du mode des instruments, ainsi que la communication de tout changement apporté aux plans pour s’assurer que tous les membres de l’équipe ont une compréhension commune des activités.

La formation en CRM enseigne au personnel à aborder ses activités dans une perspective d’équipe plutôt que dans une perspective individuelle. La mise en œuvre de la CRM a apporté des avantages considérables en matière de sécurité dans les secteurs du transport aérien et du transport maritime. Compte tenu de la prévalence des facteurs humains dans les statistiques sur les accidents ferroviaires, ce type de formation pourrait offrir d’importants avantages en matière de sécurité dans ce secteur.^{Note de bas de page 6}

Toutefois, l’adoption de la formation en CRM dans l’industrie ferroviaire a été sporadique et l’approche diffère d’une compagnie de chemin de fer à l’autre. De la même façon, le Règlement sur les normes de compétence des employés ferroviaires n’exige pas que les membres des équipes d’exploitation suivent un module distinct en CRM lorsqu’ils acquièrent ou renouvellent leur attestation de compétence.

Le BST a enquêté sur 8 autres événements ferroviaires, en remontant jusqu’à 1996, dans lesquels il a été établi que des pratiques de CRM inefficaces ont été un facteur contributif à l’accident.^{Note de bas de page 7}

Si les membres de l’équipe d’exploitation ne reçoivent pas une formation initiale et récurrente améliorée en CRM pour perfectionner leurs compétences en communication au sein de l’équipe, en coordination de la prise de décisions et des activités et en gestion des rapports d’autorité qui peuvent exister dans la cabine de locomotive, il y a un risque accru qu’une communication inadéquate entre les membres de l’équipe mène à une exploitation non sécuritaire. Par conséquent, le Bureau recommande que :

Ressources pour les médias

Communiqué de presse

Discours

Document d'information

Avis de déploiement