L'événement
Le 14 décembre 2017, un hélicoptère Airbus AS 350 B2 appartenant à Hydro One Networks Inc. transportait trois monteurs de ligne entre un pylône de transmission et une zone de rassemblement près de Tweed (Ontario). Durant la descente, un sac d'équipement en toile vide, avec son mousqueton, a été projeté d'une plateforme extérieure fixée à l'hélicoptère et a heurté le rotor de queue, ce qui l'a gravement endommagé. Peu après, l'hélicoptère est devenu impossible à maîtriser et a percuté le relief. Tous les occupants ont été mortellement blessés.
Avis de sécurité émis par le BST
Une semaine après l'accident, le BST a émis l'avis de sécurité aérienne A17O0264-D1-A1 pour aviser les organismes concernés quant aux risques associés aux charges non arrimées et aux passagers qui ne portent pas leur ceinture de sécurité. L'avis comprenait les deux messages suivants :
- La cargaison doit être arrimée adéquatement en tout temps pour éviter qu'elle se déplace dans l'hélicoptère ou qu'elle en sorte pendant le vol.
- Les passagers qui ne bouclent pas leur ceinture de sécurité risquent des blessures graves ou même la mort en cas d'urgence.
Recommandation formulée le 30 octobre 2019
L'enquête a déterminé qu'avant l'événement, les ceintures-baudriers de la banquette arrière avaient été enroulées et collées avec du ruban isolant, ce qui les rendait inutilisables. Il y avait une perception dans la compagnie que le port de la ceinture-baudrier était facultatif pourvu que la ceinture sous-abdominale soit utilisée. Selon le paragraphe 101.1(1) du Règlement de l'aviation canadien, une ceinture de sécurité est « [un] dispositif de retenue individuel qui se compose soit d'une ceinture sous-abdominale, soit d'une ceinture sous-abdominale et d'une ceinture-baudrier ».
Partant de cette définition, les opérateurs pourraient estimer qu'ils se conforment au règlement qui oblige l'utilisation de ceintures de sécurité si les occupants portent soit la ceinture sous-abdominale, soit la ceinture sous-abdominale et la ceinture-baudrier ensemble.
De 1990 à 2018, le BST a enquêté sur de nombreux accidents d'aéronefs équipés de ceintures-baudriers détachables, dans lesquels on a déterminé que les occupants ne portaient pas les ceintures au moment de l'accident.
Dans un accident offrant des chances de survie, en particulier lorsque le compartiment passagers principal demeure relativement intact, les passagers qui ne sont pas attachés correctement sont davantage exposés à des blessures graves ou mortelles que ceux qui sont attachés correctement.
Transports Canada a tenté de clarifier le règlement dans les documents Sécurité aérienne — Nouvelles 4/2013 et 1/2018, ainsi que dans la circulaire d'information 605-004 (novembre 2014). Toutefois, s'il n'est pas clair dans le règlement que l'utilisation de tous les composants disponibles d'une ceinture de sécurité est obligatoire, il y a un risque que les ceintures-baudriers ne soient pas utilisées comme prévu, ce qui augmente le risque de blessures et de pertes de vie.
Par conséquent, le Bureau recommande que :
le ministère des Transports modifie le Règlement de l'aviation canadien pour éliminer toute ambiguïté relativement à la définition de « ceinture de sécurité ».
Recommandation A19-01 du BST
Recommandations du BST
La Loi sur le Bureau canadien d'enquête sur les accidents de transport et de la sécurité des transports stipule que le Bureau peut formuler des recommandations servant à corriger les lacunes systémiques sur le plan de la sécurité qui présentent des risques importants pour le système de transport et qui, par conséquent, méritent l'attention des d'organismes de réglementation et du secteur. En vertu de cette loi, les ministres fédéraux doivent répondre de manière officielle aux recommandations du BST dans les 90 jours et expliquer ce qu'ils ont fait ou ce qu'ils feront pour régler les lacunes de sécurité.
L'événement
Le 14 décembre 2017, un hélicoptère Airbus AS 350 B2 appartenant à Hydro One Networks Inc. transportait trois monteurs de ligne entre un pylône de transmission et une zone de rassemblement près de Tweed (Ontario). Durant la descente, un sac d'équipement en toile vide, avec son mousqueton, a été projeté d'une plateforme extérieure fixée à l'hélicoptère et a heurté le rotor de queue, ce qui l'a gravement endommagé. Peu après, l'hélicoptère est devenu impossible à maîtriser et a percuté le relief. Tous les occupants ont été mortellement blessés.
Avis de sécurité émis par le BST
Une semaine après l'accident, le BST a émis l'avis de sécurité aérienne A17O0264-D1-A1 pour aviser les organismes concernés quant aux risques associés aux charges non arrimées et aux passagers qui ne portent pas leur ceinture de sécurité. L'avis comprenait les deux messages suivants :
- La cargaison doit être arrimée adéquatement en tout temps pour éviter qu'elle se déplace dans l'hélicoptère ou qu'elle en sorte pendant le vol.
- Les passagers qui ne bouclent pas leur ceinture de sécurité risquent des blessures graves ou même la mort en cas d'urgence.
Recommandation formulée le 30 octobre 2019
L'enquête a déterminé qu'avant l'événement, les ceintures-baudriers de la banquette arrière avaient été enroulées et collées avec du ruban isolant, ce qui les rendait inutilisables. Il y avait une perception dans la compagnie que le port de la ceinture-baudrier était facultatif pourvu que la ceinture sous-abdominale soit utilisée. Selon le paragraphe 101.1(1) du Règlement de l'aviation canadien, une ceinture de sécurité est « [un] dispositif de retenue individuel qui se compose soit d'une ceinture sous-abdominale, soit d'une ceinture sous-abdominale et d'une ceinture-baudrier ».
Partant de cette définition, les opérateurs pourraient estimer qu'ils se conforment au règlement qui oblige l'utilisation de ceintures de sécurité si les occupants portent soit la ceinture sous-abdominale, soit la ceinture sous-abdominale et la ceinture-baudrier ensemble.
De 1990 à 2018, le BST a enquêté sur de nombreux accidents d'aéronefs équipés de ceintures-baudriers détachables, dans lesquels on a déterminé que les occupants ne portaient pas les ceintures au moment de l'accident.
Dans un accident offrant des chances de survie, en particulier lorsque le compartiment passagers principal demeure relativement intact, les passagers qui ne sont pas attachés correctement sont davantage exposés à des blessures graves ou mortelles que ceux qui sont attachés correctement.
Transports Canada a tenté de clarifier le règlement dans les documents Sécurité aérienne — Nouvelles 4/2013 et 1/2018, ainsi que dans la circulaire d'information 605-004 (novembre 2014). Toutefois, s'il n'est pas clair dans le règlement que l'utilisation de tous les composants disponibles d'une ceinture de sécurité est obligatoire, il y a un risque que les ceintures-baudriers ne soient pas utilisées comme prévu, ce qui augmente le risque de blessures et de pertes de vie.
Par conséquent, le Bureau recommande que :
le ministère des Transports modifie le Règlement de l'aviation canadien pour éliminer toute ambiguïté relativement à la définition de « ceinture de sécurité ».
Recommandation A19-01 du BST
Recommandations du BST
La Loi sur le Bureau canadien d'enquête sur les accidents de transport et de la sécurité des transports stipule que le Bureau peut formuler des recommandations servant à corriger les lacunes systémiques sur le plan de la sécurité qui présentent des risques importants pour le système de transport et qui, par conséquent, méritent l'attention des d'organismes de réglementation et du secteur. En vertu de cette loi, les ministres fédéraux doivent répondre de manière officielle aux recommandations du BST dans les 90 jours et expliquer ce qu'ils ont fait ou ce qu'ils feront pour régler les lacunes de sécurité.