Approches par mauvais temps
le ministère des Transports réévalue les critères d'approche et d'atterrissage de catégorie I (de façon à ce que les minima météorologiques correspondent aux exigences opérationnelles) dans le but de garantir un niveau de sécurité équivalent à celui fourni par les critères de catégorie II.
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Rapport d’enquête sur la sécurité du transport aérien
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| Date à laquelle la recommandation a été émise |
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| Date de la dernière réponse |
Juillet 2007
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| Date de la dernière évaluation |
Février 2007
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| Évaluation de la réponse à la recommandation |
Attention entièrement satisfaisante
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| État du dossier |
Fermé
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Les réponses présentées sont celles des intervenants du BST dans le cadre de communications écrites et sont reproduites intégralement. Le BST corrige sans indiquer les erreurs typographiques dans le contenu qu’il reproduit, mais utilise des crochets [ ] pour indiquer d’autres changements ou montrer qu’une partie de la réponse a été omise parce qu’elle n’était pas pertinente.
Résumé de l’événement
L'avion immatriculé C-FSKI du vol 646 d'Air Canada effectue un vol régulier. Il décolle de l'aéroport international de Toronto/Lester B. Pearson (Ontario) à 21 h 24, heure normale de l'Est, à destination de Fredericton (Nouveau-Brunswick). À son arrivée, le plafond signalé est à 100 pieds, le ciel est obscurci, la visibilité est d'un huitième de mille dans le brouillard et la portée visuelle de piste (RVR) est de 1200 pieds. L'équipage exécute une approche aux instruments de catégorie I sur la piste 15 et décide d'atterrir. À quelque 35 pieds au-dessus de la piste, le commandant de bord juge que l'avion ne peut pas se poser en toute sécurité et il ordonne au premier officier, qui est aux commandes, de remettre les gaz. Au moment où l'appareil atteint son assiette de remise des gaz de 10 degrés environ, l'avion fait un décrochage aérodynamique et racle la piste; il dévie vers la droite et parcourt, à toute allure et hors contrôle, quelque 2100 pieds à partir du premier point d'impact. Il finit sa course après avoir heurté un gros arbre. Tous les occupants réussissent à évacuer l'appareil, sauf sept passagers qui sont restés coincés et doivent attendre les secours. L'avion transporte 39 passagers et 3 membres d'équipage. Neuf occupants sont grièvement blessés; les autres subissent des blessures légères ou ne sont pas blessés. L'accident est survenu à 23 h 48, heure normale de l'Atlantique.
Le Bureau a terminé son enquête. Le rapport d'enquête A97H0011 a été publié le 26 mai 1999.
Justification de la recommandation
Afin de contrecarrer le risque inhérent à l'atterrissage d'un avion par plafond bas et mauvaise visibilité, il serait judicieux de mettre en place des aides et des moyens de protection supplémentaires. Il pourrait s'agir d'exigences opérationnelles spéciales en matière de matériel, de formation, d'expérience et de procédures. Le paragraphe 1.18.2.1 du rapport d'enquête donne le détail des exigences opérationnelles contraignantes qui s'appliquent aux approches de catégorie II. Toutefois, comme le montre le présent accident, la réglementation canadienne permet aux équipages de faire des approches de catégorie I dans des conditions météorologiques égales ou inférieures aux minima exigés pour un atterrissage de catégorie II sans être tenus de respecter les exigences opérationnelles associées aux approches de catégorie II. Par conséquent, pour réduire les risques d'accidents en approche et à l'atterrissage par mauvais temps, le Bureau a recommandé que :
le ministère des Transports réévalue les critères d'approche et d'atterrissage de catégorie I (de façon à ce que les minima météorologiques correspondent aux exigences opérationnelles) dans le but de garantir un niveau de sécurité équivalent à celui fourni par les critères de catégorie II.
Recommandation A99-05 du BST
Réponses et évaluations antérieures
Août 1999 : Réponse de Transports Canada
Dans sa réponse du 6 août 1999, Transports Canada a indiqué qu'il avait évalué les critères d'approche et d'atterrissage. L'ébauche de modifications à la réglementation visant à renforcer les normes en matière d'approches par mauvais temps en situation de vol aux instruments sera soumise sans délai au Conseil consultatif sur la réglementation aérienne canadienne (CCRAC) pour consultation, dans le but de mettre ces modifications en vigueur le plus tôt possible.
Mars 2000 : Évaluation du Bureau
Transports Canada a grandement progressé dans son travail visant à promulguer des dispositions réglementaires qui permettront de répondre à la recommandation du BST. Le 15 février 2000, les comités techniques de Transports Canada ont analysé l'Avis de proposition de modification (APM) associé à la recommandation du BST et ont recommandé que le CCRAC adopte cet APM.
Le personnel du BST a analysé l'APM. Si les règlements proposés avaient été en vigueur au moment où s'est produit l'accident de Fredericton, l'équipage de ce vol n'aurait pas eu la permission de tenter une approche dans des conditions de vol aux instruments, car les conditions météorologiques du moment n'auraient pas permis de respecter les exigences opérationnelles (des feux d'axe ou un système de guidage frontal auraient été nécessaires pour atterrir dans les conditions de visibilité, soit une RVR de 1200 pieds; sans cet équipement, la RVR aurait dû être de 1600 pieds). Cet APM répond aux préoccupations du BST et devrait permettre d'apporter des modifications conséquentes au Règlement de l'aviation canadien (RAC) d'ici la fin de l'année.
C'est pourquoi on estime que la réponse dénote une intention satisfaisante.
Mars 2000 : Suivi exercé par le BST
Le personnel du BST continuera de surveiller les activités de Transports Canada en ce qui touche les risques décrits dans la recommandation A99-05.
Le présent dossier est classé actif.
Décembre 2005 : Réponse de Transports Canada
Dans sa réponse du 14 décembre 2005, Transports Canada indique que les modifications à la réglementation relative aux interdictions d'approche ont fait l'objet de consultations auprès de l'industrie dans le cadre du processus du CCRAC. Les modifications proposées auront des répercussions importantes sur les activités aériennes commerciales. Les changements ne toucheront pas les activités aériennes générales et le transport privé de passagers, ni les vols commerciaux d'hélicoptères. Les changements proposés à l'interdiction d'approche ont fait l'objet d'une publication préalable dans la partie I de la Gazette du Canada le 20 novembre 2004, publication qui laisse 60 jours au public pour faire part de ses commentaires. Il y a eu 31 commentaires. Parmi les objections à l'interdiction d'approche proposée, on compte les raisons suivantes : aucune justification au plan de la sécurité; la restriction de l'accès aux aérodromes, surtout en ce qui a trait aux vols dans le nord et aux vols d'évacuation sanitaire (medevac); la hausse des coûts; le besoin de mesures d'exécution accrues; la non-reconnaissance des nouvelles procédures d'approche du système de positionnement global (GPS); enfin, la non-harmonisation à l'échelle internationale.
À la suite de ces commentaires et d'une analyse plus détaillée des avantages par rapport aux coûts effectués par Transports Canada, ce dernier a publié un APM modifié. Les modifications à la réglementation relative aux interdictions d'approche seront intégrées lors de la parution dans la partie II de la Gazette du Canada. Voici quelques-unes des modifications apportées : la réglementation relative aux interdictions d'approche en fonction de la visibilité au sol ne sera appliquée que dans les aérodromes situés sous le 60e parallèle nord; la création de nouvelles procédures d'approche basées sur le guidage vertical, comme les procédures liées au système de renforcement à couverture étendue (WAAS) et à la qualité de navigation requise, ainsi que l'instauration d'une période de transition pour permettre aux exploitants de se conformer.
Le ministère de la Justice examine actuellement le projet de texte juridique afin que les modifications proposées soient publiées dans la partie II de la Gazette du Canada en automne 2006.
Juin 2006 : Réévaluation du Bureau
Le 14 décembre 2005, Transports Canada a annoncé que les modifications proposées à la réglementation relative aux interdictions d'approche avaient été publiées dans la partie I de la Gazette du Canada du 20 novembre 2004. À la suite de la réception des commentaires, d'une analyse plus détaillée des avantages par rapport aux coûts et d'une consultation auprès de l'industrie, Transports Canada a publié un APM modifié. Le plan d'action proposé par Transports Canada, s'il est entièrement mis en œuvre, réduira considérablement ou éliminera la lacune de sécurité décrite dans la recommandation A99-05.
C'est pourquoi on estime que l'évaluation dénote une intention satisfaisante.
Juin 2006 : Suivi exercé par le BST
Le personnel du BST surveillera les activités de Transports Canada afin de vérifier si le plan d'action traite de la lacune de sécurité décrite dans la recommandation A99-05.
Le présent dossier est classé actif.
Réponse et évaluation les plus récentes
Février 2007 : Réponse de Transports Canada
Dans sa réponse, Transports Canada a indiqué qu'en raison des commentaires reçus et des résultats d'une analyse coûts-bénéfices plus poussée, notamment sur les vols dans le nord, des modifications au règlement sur l'interdiction d'approche ont été présentées dans la partie II de la Gazette du Canada et publiés le 20 septembre 2006. Les modifications en question portaient entre autres sur l'application de l'interdiction d'approche basée sur la visibilité au sol aux aérodromes situés au sud du 60e parallèle, sur des dispositions permettant la création de nouvelles procédures d'approche avec guidage vertical, comme le système de renforcement à couverture étendue (WAAS) et qualité de navigation requise (RNP). Les modifications au règlement sur l'interdiction d'approche sont entrées en vigueur le 1er décembre 2006.
Juillet 2007 : Réévaluation du Bureau
La modification de la réglementation entreprise par Transports Canada permettra de nettement corriger la lacune mentionnée dans la recommandation A99-05.
En conséquence, le Bureau estime maintenant qu'une attention entièrement satisfaisante a été accordée à la lacune.
État du dossier
Le BST surveillera les progrès que TC accomplit à l’égard de ses mesures planifiées.
Le présent dossier est fermé.