Avis sur la sécurité du transport ferroviaire 02/22

22 juillet 2022

Directeur général, Sécurité ferroviaire
Transports Canada
14^e étage, Édifice Enterprise
427, avenue Laurier Ouest
Ottawa (Ontario) K1A 0N5

Le 16 avril 2022 vers 13 h, heure avancée de l’Est, le train de manœuvre HT15-16 de la Compagnie du chemin de fer Canadien Pacifique (CP), exploité à l’aide d’un système de télécommande de locomotive (STL)^{Note de bas de page 1}, est entré en collision avec un train de manœuvre stationnaire pendant des opérations de triage dans la partie nord-ouest de la gare de triage Toronto à Toronto (Ontario). À la suite de la collision, 9 wagons ont été endommagés et 7 de ces 9 wagons ont déraillé. Il n’y a eu aucun blessé.

L’équipe de manœuvre, soit un contremaître et un aide de triage, avait reçu l’instruction de tirer une rame de 25 wagons vers l’ouest à partir de la voie A1 et de les pousser vers l’est sur la voie A3, où certains wagons seraient attelés à d’autres wagons.

Le contremaître avait l’intention de tirer la rame de wagons vers l’ouest sur la voie A1 pour dégager l’aiguillage de la voie A3, d’orienter cet aiguillage pour le mouvement vers l’est, puis de transférer la commande du STL à l’aide de triage, qui contrôlerait le train de manœuvre pendant qu’il pousserait les wagons vers l’est sur la voie A3 en vue de procéder à l’attelage. Étant donné que l’itinéraire prévu était libre de matériel roulant entre l’aiguillage de la voie A3 et l’emplacement de l’aide de triage, et qu’aucun autre mouvement n’avait accès à la voie, il n’était pas nécessaire que les membres de l’équipe montent sur le matériel roulant de tête^{Note de bas de page 2}.

Le contremaître a tiré la rame de wagons de la voie A1, mais au lieu de dégager l’aiguillage de la voie A3, il a continué plus à l’ouest, dégageant l’aiguillage de la voie L1. Il est descendu du train et a orienté l’aiguillage de la voie L1 pour le mouvement vers l’est.

Le contremaître a ensuite passé le contrôle du train de manœuvre à l’aide de triage. Ce dernier se trouvait à environ 2000 pieds vers l’est, à côté du wagon où il devait procéder à l’attelage. De cet emplacement, il n’était pas en mesure d’observer le train de manœuvre, et il n’était pas tenu de le faire. Une fois qu’il a pris les commandes, l’aide de triage a amorcé le mouvement du train de manœuvre vers l’est, s’attendant à ce que les wagons entrent sur la voie A3 comme prévu. Le train de manœuvre s’est plutôt engagé sur la voie L1 et s’est déplacé vers l’est sur environ 860 pieds, où il est entré en collision latérale avec un autre train de manœuvre qui était à l’arrêt sur la voie de butte  et qui occupait partiellement la voie L1 (figure 1).

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Dans cet événement, le contremaître et l’aide de triage avaient peu d’expérience opérationnelle. Ils avaient été embauchés en février et en mars 2021 respectivement et considérés comme pleinement qualifiés après 6 mois de formation. Cependant, l’expérience qu’ils avaient acquise au cours des 6 mois suivant leur qualification n’était pas exclusive aux opérations de triage par STL à la gare de triage Toronto. Même s’ils n'avaient qu'une expérience limitée de l'exploitation d'un triage, ils ont été jumelés pour travailler à l'affectation de triage par STL.

Préoccupations déjà documentées concernant le jumelage d’employés inexpérimentés pour les affectations de triage par STL

En 2006, la Federal Railway Administration (FRA) des États-Unis a publié un rapport intitulé Safety of Remote Control Locomotive (RCL) Operations. Le rapport mettait en évidence des préoccupations liées aux facteurs humains dans la cadre des opérations par STL, notamment la formation, la préparation et l’expérience des opérateurs. Il indiquait, entre autres [traduction] :

L’embauche à la hausse d’employés n’ayant aucune expérience dans le secteur ferroviaire (en particulier une expérience des opérations de triage) combinée aux lacunes déclarées et observées (dans le cadre de la recherche de Foster-Miller) en ce qui a trait à la formation et la préparation des opérateurs de locomotive par télécommande pourraient s’avérer problématiques et donner lieu à des erreurs commises par ces opérateurs, ainsi qu’à des accidents/incidents attribuables à un manque de connaissance ou de compréhension du fonctionnement des opérations de locomotive par télécommande, y compris des opérations de triage^{Note de bas de page 3},^{Note de bas de page 4}.

Le rapport faisait également état de préoccupations concernant l’embauche de plusieurs nouveaux travailleurs dans le secteur ferroviaire. Il indiquait que, par le passé, les employés accumulaient un certain nombre d’années d’expérience opérationnelle avant d’apprendre à utiliser un STL. Grâce à cette expérience, les employés avaient une bonne compréhension de la sécurité ferroviaire, des règles d’exploitation et des subtilités du travail dans des gares de triage occupées, autant d’éléments importants pour maintenir un environnement de travail sécuritaire. De plus, le rapport soulignait que le jumelage d’employés inexpérimentés pourrait constituer un important problème de sécurité à l’avenir.

Depuis 2016, le BST a mené 4 enquêtes portant sur des mouvements non contrôlés dans des gares de triage où le manque d’expérience des équipes d’exploitation a été considéré comme un facteur contributif^{Note de bas de page 5}. Dans 1 des 4 enquêtes, un opérateur de STL a subi des blessures mortelles ^{Note de bas de page 6}. Dans chacun de ces 4 cas, le BST a constaté que les postes de triage sont habituellement attribués aux employés d’exploitation ayant le moins d’ancienneté, et il n’est pas rare qu’une équipe de triage qui effectue des opérations par SLT soit composée de 2 chefs de train ayant peu d’expérience opérationnelle et d’expérience du STL. À la suite de ces enquêtes, dans le rapport d’enquête ferroviaire R17W0267 du BST, le Bureau a exprimé une préoccupation liée à la sécurité concernant le jumelage d’opérateurs de STL inexpérimentés.

Dans le présent événement, même si les deux opérateurs n’avaient pas une vaste expérience de la gare de triage Toronto, ils ont été jumelés pour travailler à l’affectation de triage par STL. Le contremaître ne s’est pas rendu compte qu’il avait orienté la rame de wagons vers la mauvaise voie, même si les deux aiguillages étaient clairement indiqués. L’aide de triage, quant à lui, n’était pas tenu de surveiller le mouvement, mais un opérateur plus expérimenté se serait peut-être placé de sorte à pouvoir observer le mouvement.

Étant donné que les défis liés au jumelage d’opérateurs inexpérimentés se poursuivent pour diverses raisons, Transports Canada pourrait envisager une autre approche pour jumeler des employés sur des affectations de triage par STL, afin de s’assurer que les employés nouvellement qualifiés sont encadrés par des employés plus expérimentés jusqu’à ce qu’ils acquièrent une expertise suffisante pour fonctionner en toute sécurité.

Le BST souhaite connaître le point de vue de Transports Canada sur cette lacune de sécurité et être informé de toute mesure mise en œuvre à cet égard, s’il y a lieu.

Veuillez agréer, Monsieur, mes salutations distinguées.

Lettre original signée par

Vincenzo De Angelis
Directeur, Enquêtes ferroviaires et pipelinières
Bureau de la sécurité des transports du Canada

c.c.

• Directeur, Affaires réglementaires
  Chemin de fer Canadien Pacifique
• Vice-président adjoint, Sécurité
  Canadien National
• Directeur, Affaires réglementaires
  Association des chemins de fer du Canada