Communiqué

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Incident à l’atterrissage à Stephenville (Terre-Neuve-et-Labrador) en 2018 : une fuite de liquide hydraulique en cause

Dartmouth (Nouvelle-Écosse), le 20 juillet 2020 — Dans son rapport d’enquête (A18A0088) publié aujourd’hui, le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a déterminé qu’une fuite de liquide hydraulique de l’amortisseur du train d’atterrissage avant de l’aéronef a provoqué le blocage des pneus. Par conséquent, le vol commercial avec passagers a dû se poser à Stephenville (Terre-Neuve-et-Labrador) avec le train d’atterrissage avant partiellement sorti.

Le 15 novembre 2018, un aéronef Bombardier DHC-8-315, exploité par PAL Airlines Ltd., effectuait un vol de Churchill Falls à Deer Lake (Terre-Neuve-et-Labrador), avec quatre membres d’équipage et 47 passagers à bord. À 10 h 57 (heure normale de Terre-Neuve), au cours de l’approche à l’aéroport de Deer Lake, l’équipage de conduite a commandé la sortie du train d’atterrissage, mais les voyants indiquaient que le train d’atterrissage avant n’était pas en position sortie verrouillée. Par conséquent, l’équipage a interrompu son approche et a adopté un circuit d’attente afin de corriger le problème. À 12 h 02, l’équipage a demandé de dérouter l’aéronef vers Stephenville et a déclaré une urgence. À 12 h 30, l’aéronef a atterri à Stephenville avec son train d’atterrissage avant partiellement sorti. Au toucher des roues, le train d’atterrissage avant s’est complètement affaissé et la structure du nez de l’aéronef est entrée en contact avec la piste. L’avion a alors glissé avant de s’immobiliser environ à mi-chemin sur la piste. Tous les occupants sont sortis de l’aéronef et aucune blessure n’a été signalée. L’aéronef a été légèrement endommagé. Il n’y a pas eu d’incendie après l’impact.

L’enquête a permis de déterminer que lors d’une réparation antérieure du cylindre interne de la jambe à amortisseur du train avant, effectuée par un exploitant précédent, un palier de taille standard plutôt qu’un de taille surdimensionnée avait été installé. La force d’étanchéité qui résulte de l’installation d’un palier plus petit a probablement entraîné la fuite de la jambe à amortisseur du train avant. La combinaison de pression statique intérieure réduite et de circulation d’air pendant la sortie du train d’atterrissage, sous la compression de la jambe à amortisseur, a entraîné le blocage des roues aux trappes arrière du train d’atterrissage.

L’enquête a par ailleurs révélé que le commandant de bord avait téléphoné au répartiteur de l’entreprise à l’aide de son téléphone intelligent. L’appel de dépannage entre le commandant de bord et le personnel de gestion de PAL Airlines Ltd. a duré plus de 66 minutes, soit environ jusqu’à ce que l’avion atterrisse à l’aéroport de Stephenville. Même s’il peut être pratique d’avoir de l’aide d’un tiers pendant une situation d’urgence, une autre voie de communication pour une période prolongée a diminué la connaissance situationnelle commune de l’équipage au cours des phases critiques du vol et a donc perturbé l’exécution des listes de vérification et la coordination normalement requise pour exécuter efficacement ces listes. De plus, il a été relevé que l’absence de procédures officielles pour permettre à l’équipage de conduite de consulter des tiers en vol au moyen de téléphones intelligents augmente le risque de distraction, ce qui peut entraîner une rupture dans la gestion des ressources de l’équipage au cours des phases critiques du vol. Dans le cas actuel, le temps consacré par l’équipage à tenter de faire sortir le train d’atterrissage, avant de décider de se dérouter, leur avait fait consommer une partie de leur carburant de réserve. En effet, si les pilotes tardent à décider de se dérouter, il risque de ne pas leur rester suffisamment de carburant pour assurer l’autonomie de vol nécessaire à l’atténuation des circonstances imprévues à l’aéroport de dégagement.

À la suite de cet incident, PAL Airlines Ltd. a modifié sa procédure de vérification en escale du Dash 8 afin de mettre l’accent sur la mesure du débattement minimal et maximal de la jambe à amortisseur du train avant. La compagnie aérienne a également modifié ses procédures d’utilisation normalisées afin d’y inclure une liste de vérification officielle des éléments à inspecter lorsque les pilotes réalisent l’inspection extérieure d’un aéronef Dash 8.

Voir la page d’enquête pour de plus amples renseignements.


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