Communiqué

Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a publié aujourd’hui son rapport d’enquête (A19O0117) sur l’incursion sur piste survenue en août 2019 entre deux aéronefs à l’aéroport international Lester B. Pearson de Toronto (Ontario). Personne n’a été blessé.

Le 9 août 2019, à 12 h 40 (heure locale), un Boeing 777-300 exploité par Air Canada a atterri sur la piste 33L. Trois minutes plus tard, à 12 h 43 (heure locale), un aéronef Bombardier CRJ 200 exploité par Air Georgian a reçu l’instruction de s’aligner sur la piste 33R, qui est parallèle à la piste 33L. Conformément aux instructions du contrôle de la circulation aérienne (ATC), le Boeing 777 traversait la piste 33R. Au même moment, l’équipage du CRJ 200 a amorcé sa course au décollage sur la même piste, sans en avoir obtenu l’autorisation de l’ATC. Lorsque l’équipage de conduite du CRJ 200 a aperçu le Boeing 777 au-dessus de la bosse de la piste, il a interrompu le décollage et est sorti de la piste par une voie de circulation.

L’enquête a permis de démontrer qu’en effectuant les vérifications préalables au départ, l’équipage de conduite du CRJ 200 a été informé d’un changement dans les instructions de départ. La première officière a reçu et relu l’instruction d’alignement avec la modification au départ, mais elle avait interprété cette communication de l’ATC de manière erronée comme une autorisation de décollage.

L’enquête a permis de déterminer que le nombre de tâches préalables au départ que l’équipage de conduite devait accomplir dans un court laps de temps a accentué sa charge de travail, et que cette même charge de travail a été accrue par l’ajout de tâches découlant des modifications des instructions. On a ainsi déterminé que l’augmentation de la charge de travail, le fait que l’équipage s’attendait à recevoir une autorisation de décollage immédiate et l’interprétation erronée des instructions d’alignement ont mené l’équipage de conduite du CRJ 200 à lancer la course au décollage sans en avoir obtenu l’autorisation. De plus, en raison du profil de pente de la piste 33R, le fuselage du Boeing 777 n’aurait pas pu être vu par l’équipage de conduite du CRJ 200 au début de la course au décollage. Par conséquent, l’équipage n’avait aucune indication visuelle selon laquelle il n’était pas sécuritaire d’amorcer le décollage.

Les deux membres de l’équipage de conduite ont effectué un quart de travail tôt le matin après avoir travaillé un quart de soir, c’est-à-dire qu’ils ont effectué un cycle de quarts de travail régressif. Bien que l’enquête n’ait pas permis de déterminer si la fatigue avait eu une incidence sur le rendement de l’équipage de conduite dans l’événement à l’étude, les cycles de quarts de travail régressifs causent une désynchronisation du rythme circadien, ce qui augmente le risque de fatigue chez les membres d’équipage qui n’obtiennent pas suffisamment de temps de congé pour adapter leur schéma veille-sommeil lorsqu’ils travaillent selon ce type de cycle. Qui plus est, si les compagnies aériennes n’informent pas les membres d’équipage du risque de fatigue dû au sens de la rotation du cycle des quarts de travail, il y a un risque accru que les membres d’équipage exploitent un aéronef alors qu’ils sont fatigués.

À la suite de l’événement à l’étude, NAV CANADA a publié une directive qui rappelle aux contrôleurs tour d’annuler l’autorisation de décoller ou de donner une instruction d’interruption du décollage lorsque des alertes de niveau 2 du système de surveillance des incursions sur piste et d’alerte de conflit sont déclenchées par le décollage d’un aéronef.

Air Georgian Limited a mené une enquête interne sur la sécurité, conformément à son système de gestion de la sécurité. La compagnie a modifié ses procédures d’exploitation normalisées de manière à exiger qu’une demande soit présentée à l’ATC si l’un des deux membres de l’équipage de conduite ne connaît pas le contenu d’une autorisation ou d’une instruction de l’ATC.

Voir la page de l’enquête pour plus d’information.