Communiqué

Dans son rapport d’enquête (A17C0146) publié aujourd’hui, le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a déterminé que le manque d’équipement de dégivrage adéquat et la pratique consistant à décoller sans effectuer de dégivrage ont mené à l’accident mortel de décembre 2017 mettant en cause un aéronef ATR-42 de West Wind Aviation sur le territoire de la Première Nation Denesųłiné de Fond Du Lac (Saskatchewan).

Le 13 décembre 2017, un aéronef ATR 42-320 exploité par West Wind Aviation sous le numéro de vol WEW282 a quitté l’aéroport de Fond-du-Lac (Saskatchewan) à destination de Stony Rapids (Saskatchewan). Peu après le décollage, l’aéronef a percuté des arbres et le relief à environ 450 m à l’ouest de l’extrémité départ de la piste 28. L’aéronef a été détruit. Les 22 passagers et trois membres d’équipage à bord ont été blessés, dont dix grièvement. Un passager est décédé après quelques jours.

Tôt dans l’enquête, il a été déterminé que l’aéronef avait décollé de l’aéroport de Fond‑du‑Lac avec une contamination par le givre sur ses surfaces critiques. L’exploitant disposait d’équipement de dégivrage dans l’aérogare, mais il ne convenait pas pour le dégivrage d’un ATR 42. En 2018, le BST a émis deux recommandations à la suite de l’événement. La première visait à assurer la disponibilité de l’équipement de dégivrage et d’antigivrage adéquat pour les exploitants qui en ont besoin (A18-02). La deuxième pressait Transports Canada (TC) de prendre des mesures pour améliorer la conformité à la réglementation afin de réduire la probabilité que les équipages décollent avec des surfaces contaminées par la neige ou la glace (A18-03).

« Même si Transports Canada a déclaré être d’accord avec les recommandations et que certaines mesures ont été prises, il y a encore du travail à faire », a déclaré Kathy Fox, présidente du BST. « Les entreprises doivent s’assurer que l’équipement de dégivrage et d’antigivrage est de meilleure qualité et disponible en plus grand nombre. TC doit également augmenter la fréquence de ses inspections ciblées. Jusqu’à ce que les recommandations du BST soient pleinement mises en œuvre, ce qui est arrivé durant ce vol pourrait encore arriver pendant d’autres vols effectués dans les aéroports éloignés et nordiques du Canada. »

L’enquête a révélé que, bien avant l’accident, lors de la descente vers Fond-du-Lac, l’aéronef est entré dans des conditions de givrage. L’équipage de conduite a activé les systèmes d’antigivrage et de dégivrage, mais il y avait toujours de la glace sur l’aéronef. Cependant, l’équipage n’a remarqué aucune anomalie en ce qui a trait à la maîtrise de l’aéronef et a atterri sans incident. Au cours des 45 minutes au sol précédant le vol de l’accident, il y avait toujours des conditions de givrage, et de la glace supplémentaire s’est accumulée sur l’aéronef. Après avoir effectué une inspection prévol, le premier officier a avisé le commandant de la présence de glace sur les surfaces critiques, mais aucune autre discussion n’a eu lieu et aucune mesure n’a été prise. Comme l’équipement d’inspection disponible était inadéquat, l’inspection effectuée par le premier officier visant à déterminer s’il y avait de la glace sur l’aéronef consistait à faire le tour de l’aéronef, la nuit, sur une aire de trafic faiblement éclairée, sans lampe de poche, et à regarder l’aile gauche du haut des escaliers à la porte d’accès arrière gauche. Par conséquent, l’équipage de conduite ne connaissait pas la pleine étendue de la glace résiduelle et ne savait pas que de la glace continuait de s’accumuler.

Décoller d’aéroports éloignés, comme Fond-du-Lac, avec une certaine contamination des surfaces critiques de l’aéronef était devenu une pratique courante, en partie en raison du caractère inadéquat de l’équipement ou des services de dégivrage à ces endroits. Les réussites antérieures de ces adaptations ont entraîné la normalisation de la pratique dangereuse, et cette normalisation a influencé la décision de décoller prise par l’équipage de conduite.

Pendant le décollage, l’aéronef a d’abord grimpé; toutefois, immédiatement après avoir pris son envol, l’aéronef a amorcé un mouvement de roulis vers la gauche sans intervention du pilote. Ce roulis était dû à une distribution asymétrique de la portance en raison d’une contamination inégale par le givre sur l’aéronef. Cette perte de maîtrise dans l’axe de roulis, qui correspond aux risques connus associés au décollage avec une contamination par la glace, a en fin de compte entraîné la collision de l’aéronef avec le relief.

À la suite de l’impact avec le sol, il y a eu une réduction de l’espace de survie entre le plancher au-dessus du train d’atterrissage principal et le fuselage supérieur affaissé. Cela a causé des blessures graves aux passagers assis dans cette zone, y compris la mort subséquente d’un passager. Les normes de conception en vigueur au moment où l’ATR 42 a été certifié ne précisaient ni les charges minimales qu’une structure de fuselage devait pouvoir subir tout en offrant des possibilités de survie, ni les charges minimales en matière d’absorption de l’énergie d’impact par le fuselage. Par conséquent, l’ATR 42 n’a pas été conçu en tenant compte de ces principes de résistance à l’impact.

L’enquête a également révélé un certain nombre de cas où les politiques et procédures de surveillance de TC n’étaient pas appliquées de façon cohérente à la surveillance de West Wind Aviation. Par exemple, entre 2010 et 2013, TC avait cerné plusieurs préoccupations concernant le système de gestion de la sécurité (SGS) de West Wind. Malgré cela, TC a réduit sa surveillance de l’entreprise à une inspection détaillée seulement tous les quatre ans. Lorsqu’une inspection détaillée a eu lieu en 2016, elle a permis de déterminer que le SGS de l’entreprise présentait ce que TC qualifiait de « lacunes systémiques ». Plutôt que d’émettre un avis de suspension, TC a opté pour une surveillance accrue, une mesure corrective plus modérée. Si la mise en application des politiques et procédures de surveillance de TC est incohérente, il y a un risque que la surveillance qui en résulte ne permette pas de s’assurer que les exploitants sont en mesure de gérer efficacement la sécurité de leurs activités.

À la suite de l’événement, West Wind a pris des mesures pour améliorer ses évaluations internes des risques et fournit désormais de la formation supplémentaire, des directives et de l’équipement de dégivrage de meilleure qualité à ses équipages.

Consultez la page d’enquête et visionnez la vidéo explicative pour en savoir plus.