Communiqué

Dans son rapport d’enquête (A20Q0013) publié aujourd’hui, le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a conclu que l’atterrissage brutal et le contact entre la partie arrière du fuselage et la piste survenus en janvier 2020 à Schefferville (Québec) étaient le résultat d’une approche instable.

Le 20 janvier 2020, un aéronef de Havilland DHC-8-314 exploité par Air Inuit Ltd. effectuait un vol de l’aéroport Jean Lesage de Québec (Québec) à destination de l’aéroport de Schefferville (Québec) avec trois membres d’équipage et 42 passagers à bord. Lors de l’atterrissage, la partie arrière du fuselage est entrée en contact avec la piste au toucher des roues. Après l’atterrissage, l’aéronef a roulé jusqu’au terminal pour le débarquement des passagers. Personne n’a été blessé, mais l’aéronef a subi des dommages importants.

L’enquête a permis de déterminer que l’équipage de conduite avait oublié d’effectuer la liste de vérification de descente et qu’il s’en était rendu compte à un moment inopportun, pendant que le commandant de bord (pilote surveillant) présentait un rapport de position. Compte tenu des ambiguïtés et des contradictions des lignes directrices sur les approches stabilisées de la compagnie, le commandant de bord a interprété qu’il était autorisé à poursuivre l’approche sous la barre des 500 pieds au-dessus de l’altitude d’aérodrome, même si l’aéronef n’avait pas été entièrement configuré pour l’atterrissage. Lorsque l’aéronef a franchi cette altitude, les pilotes, qui faisaient face à une lourde charge de travail, n’ont pas remarqué la situation et ont poursuivi l’approche, qui était instable. Au moment de l’atterrissage, l’aéronef n’avait plus assez d’énergie pour arrêter le taux de descente uniquement en accentuant l’assiette en cabré. La réaction instinctive du pilote d’augmenter l’assiette en cabré pendant l’arrondi, combinée à l’atterrissage brutal, a entraîné le contact entre la partie arrière du fuselage et la piste, ce qui a causé des dommages importants à la structure de l’aéronef.

L’enquête a également permis d’établir des faits quant aux risques associés aux procédures d’utilisation normalisées (SOP) et à la formation d’Air Inuit, ainsi qu’à la surveillance de Transports Canada (TC). Transports Canada a évalué les SOP d’Air Inuit, mais n’a décelé aucun problème particulier touchant les directives de l’exploitant en matière d’approche stabilisée. Si TC n’évalue pas la qualité, la cohérence, l’exactitude, la concision, la clarté, la pertinence et le contenu des SOP, ces procédures pourraient ne pas être efficaces, ce qui augmente les risques pour les opérations de vol.

De plus, le commandant de bord n’avait pas reçu un grand nombre des éléments de formation requis pendant sa formation périodique. Si des éléments de formation requis ne sont pas inclus dans la formation périodique et si le plan de surveillance de TC ne vérifie pas le contenu de la formation des équipage, il peut y avoir des lacunes dans les procédures ou des écarts par rapport à celles-ci, ce qui augmente les risques pour les opérations de vol.

À la suite de l’événement, Air Inuit a pris un certain nombre de mesures de sécurité, notamment la révision de ses SOP pour améliorer les directives sur plusieurs questions, y compris les approches stabilisées, et la révision de son programme de formation pour s’assurer que tous les éléments de formation sont couverts dans le cycle de formation périodique de deux ans.

Voir la page d’enquête pour plus d’information.