Enquête sur la sécurité du transport aérien A25O0021 rapport préliminaire

Le 17 février 2025, le CL-600-2D24 (CRJ-900LR) de MHI RJ Aviation Group (CRJ-900LR) (immatriculation N932XJ, numéro de série 15194) effectuait le vol EDV4819 d’Endeavor Air entre l’aéroport international Minneapolis-Saint Paul/Wold-Chamberlain (KMSP) (Minnesota, États-Unis) et l’aéroport international Toronto/Lester B. Pearson (CYYZ) (Ontario). Pendant l’atterrissage sur la piste 23, l’aéronef a heurté la piste, l’aile droite s’est détachée et un incendie s’est déclaré. L’aéronef s’est renversé et a glissé à l’envers sur la piste, s’immobilisant près de l’intersection de la piste 23 et de la piste 15L. Les services de sauvetage et de lutte contre les incendies d’aéronefs sont intervenus, et tous les passagers et membres d’équipage ont évacué l’aéronef.

Déroulement du vol

À 12 h 47Les heures sont exprimées en heure normale de l’Est (temps universel coordonné moins 5 heures). le 17 février 2025, l’aéronef CL-600-2D24 (CRJ 900LR) de MHI RJ Aviation Group exploité par Endeavor Air (faisant affaire sous le nom de Delta Connection) a quitté l’aéroport international Minneapolis-Saint Paul/Wold-Chamberlain (KMSP) (Minnesota, États-Unis), pour effectuer le vol EDV4819 selon les règles de vol aux instruments à destination de l’aéroport international Toronto/Lester B. Pearson (CYYZ) (Ontario), avec 2 membres d’équipage de conduite, 2 membres d’équipage de cabine et 76 passagers à bord. Le commandant de bord occupait le siège de gauche et était le pilote surveillant pour le vol. La première officière occupait le siège de droite et était la pilote aux commandes.

Le vol s’est déroulé sans incident et l’équipage a reçu l’autorisation d’effectuer l’approche à l’aide du système d’atterrissage aux instruments vers la piste 23 à CYYZ. La vitesse de référence d’atterrissage (V_REF) pour l’approche était de 139 nœuds. Selon le manuel de vol d’Endeavor Air pour la série CRJ700/900, [traduction] « l’approche finale s’effectue à V_REF+5 nœuds. En cas de rafales de vent, augmenter la V_REF de la moitié du coefficient de rafale, en ne dépassant pas 10 KIAS [vitesse indiquée en nœuds] (le haut du sélecteur)Endeavor Air, CRJ 700/900 Series Company Flight Manual, révision 11 TR 24-03 (16 juin 2024, en vigueur le 1er juillet 2024), chapitre 7 : Standard Profiles & Maneuvers, section : Approach Speeds, p. 7-36.. » Lors du vol à l’étude, l’équipage de conduite a réglé le sélecteur de vitesse à V_REF+5 nœuds, soit 144 nœuds. Étant donné les rafales de vent signalées, l’approche a été effectuée à 149 nœuds.

À 14 h 12 min 01 s, l’aéronef a franchi les 500 pieds au-dessus du sol (AGL). La vitesse anémométrique de l’aéronef était de 150 nœuds, sa vitesse sol était de 121 nœuds et la poussée des moteurs indiquait un N1 d’environ 64 %N1 est le nombre de tours par minute du compresseur basse pression du moteur, affiché en mode numérique au haut de l’écran principal des moteurs, qui indique le N1 actuel en pourcentage.. Le taux de descente était de 720 pi/min, et l’alignement de piste et l’alignement de descente étaient centrés. Cinq secondes plus tard, la pilote aux commandes a désactivé le pilote automatique.

À 14 h 12 min 26 s, tandis que l’aéronef franchissait les 175 pieds AGL en descente, sa vitesse anémométrique était de 144 nœuds, avec une vitesse sol de 121 nœuds et un taux de descente de 672 pi/min. La poussée est restée à un N1 d’environ 64 %.

À 14 h 12 min 30 s, tandis que l’aéronef franchissait les 153 pieds AGL en descente, sa vitesse anémométrique a augmenté et est passée à 154 nœuds alors que la vitesse sol n’a pas beaucoup changé, ce qui correspond à une rafale de vent augmentant la performance de l’aéronef. La pilote aux commandes a tiré sur les manettes de poussée et, au cours des 5 secondes qui ont suivi, le N1 a diminué en conséquence, passant de 64 % à environ 43 %, niveau auquel il est resté jusqu’au toucher des roues. La vitesse anémométrique a commencé à baisser.

À 14 h 12 min 40 s (3,6 secondes avant le toucher des roues), tandis que l’aéronef se trouvait à une hauteur de 50 pieds AGL, la vitesse anémométrique était de 145 nœuds et la vitesse sol, de 112 nœuds. Le taux de descente était passé à 1114 pi/min. L’alerte sonore « fifty [cinquante] » du système d’avertissement de proximité du sol amélioré (EGPWS) a retenti pour indiquer que l’aéronef se trouvait à 50 pieds AGL; il s’agit d’une annonce standard.

Une seconde plus tard (2,6 secondes avant le toucher des roues), l’alerte « sink rate [taux de descente] » de l’EGPWS a retenti, indiquant un taux de descente élevé. La vitesse anémométrique de l’aéronef était de 136 nœuds, sa vitesse sol de 111 nœuds et le taux de descente était resté à environ 1100 pi/min. L’angle d’inclinaison a augmenté et est passé à 4,7° à droite. La poussée des moteurs était stable à un N1 d’environ 43 %.

À 14 h 12 min 42 s (1,6 seconde avant le toucher des roues), la vitesse anémométrique de l’aéronef était de 136 nœuds et sa vitesse sol, de 111 nœuds. L’aéronef se trouvait légèrement en dessous de l’alignement de descente, mais il était sur le segment visuel de l’approche et suivait l’axe de piste. Le taux de descente était passé à 1072 pi/min, et l’angle d’inclinaison était de 5,9° à droite.

Moins de 1 seconde avant le toucher des roues, la vitesse anémométrique de l’aéronef était de 134 nœuds et sa vitesse sol, de 111 nœuds. L’angle d’inclinaison était de 7,1° à droite et l’assiette en tangage, de 1° en cabré. Le taux de descente enregistré était de 1110 pi/min.

À 14 h 12 min 43,6 s, le train d’atterrissage principal droit a touché la piste. L’aéronef était incliné de 7,5° à droite, avec une assiette en cabré de 1°, une accélération verticale de 3 g et un taux de descente d’environ 1098 pi/min (18,3 pi/s).

Au toucher des roues, la contrefiche latérale qui est attachée au train d’atterrissage principal droit s’est rompue, le train d’atterrissage s’est plié en position rentrée, l’emplanture d’aile s’est rompue entre le fuselage et le train d’atterrissage, et l’aile s’est détachée du fuselage, libérant un nuage de carburéacteur, qui a pris feu. La séquence exacte des événements reste à déterminer en procédant à un examen plus à fond des surfaces de rupture.

L’aéronef a ensuite commencé à glisser sur la piste. Le fuselage a glissé le long de la piste 23, basculant vers la droite jusqu’à ce qu’il se renverse. Une grande partie de la queue, dont la majeure partie de la dérive et la totalité du stabilisateur horizontal, s’est détachée pendant le renversement.

L’aéronef est sorti de la piste du côté droit dans une zone gazonnée couverte de neige et s’est immobilisé sur la piste 15L, près de l’intersection avec la piste 23, à environ 75 pieds au-delà du bord droit de la piste 23 (figure 1). L’aile droite, y compris le train d’atterrissage principal droit, s’est complètement détachée de l’aéronef et a glissé sur environ 215 pieds plus loin le long de la piste 23.

Lorsque l’aéronef s’est immobilisé, une évacuation a commencé. Tous les occupants ont évacué l’aéronef. Au moment de rédiger ce rapport préliminaire, il est confirmé que, parmi les 80 occupants, 21 ont été blessés, dont 2 qui ont été signalés comme grièvement blessésLe Règlement sur le Bureau de la sécurité des transports (DORS/2014-37) définit une blessure grave comme suit : « a) fracture d’un os, exception faite des fractures simples des doigts, des orteils et du nez; b) déchirures qui sont la cause de graves hémorragies ou de la lésion d’un nerf, d’un muscle ou d’un tendon; c) lésion d’un organe interne; d) brûlures du deuxième ou du troisième degré ou brûlures touchant plus de 5 % de la surface du corps; e) exposition vérifiée à des matières infectieuses ou à un rayonnement dommageable; f) blessure susceptible d’exiger une hospitalisation. ».

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Renseignements sur le personnel

Le commandant de bord travaille pour Endeavor Air depuis octobre 2007. Il détient un certificat de pilote de ligne délivré par la Federal Aviation Administration (FAA) des États-Unis. Il travaille comme membre d’équipage de conduite et instructeur sur simulateur. Au moment de l’événement, il avait à son actif quelque 3570 heures de vol au total, dont 764 heures sur le type d’aéronef à l’étude. Le jour de l’événement, le commandant de bord a commencé sa journée à KMSP, et le vol à l’étude était son 1^er vol de la journée et son 1^er vol en 7 jours. Au cours des 7 jours précédents, le commandant de vol avait travaillé 3 jours en tant qu’instructeur. Il avait volé 3,5 heures au cours des 30 jours qui ont précédé l’accident.

La première officière travaille pour Endeavor Air depuis janvier 2024. Elle détient un certificat de pilote de ligne délivré par la FAA. Au moment de l’événement, elle totalisait 1422,3 heures de vol, dont 418,7 heures sur ce type d’aéronef. La première officière en était au 5^e jour d’un cycle de travail de 5 jours. Le jour de l’événement, elle avait commencé sa journée à Cleveland (Ohio, États-Unis) pour effectuer un vol à destination de KMSP qui est parti à 8 h 19. À son arrivée à KMSP, la première officière disposait de 1 heure et 48 minutes avant son prochain vol. Au cours des 30 jours précédents, elle avait effectué 3 vols aller-retour à destination et au départ de CYYZ, en excluant le vol à l’étude. Elle avait volé 56,3 heures au cours des 30 jours qui ont précédé l’accident.

L’agente de bord assise dans la section avant de l’aéronef comptait 3 ans d’expérience, tous à Endeavor Air.

L’agente de bord assise dans la section arrière comptait 11 ans d’expérience, dont 5 ans à Endeavor Air.

Renseignements sur l’aéronef

L’aéronef était un CL-600-2D24 (aéronef Regional Jet de la série 900) construit par Bombardier Inc. en 2008 et immatriculé au nom de Delta Air Lines, Inc. le 31 décembre 2009. Il avait reçu un certificat de navigabilité de catégorie transport. Il était configuré avec 2 sièges d’équipage de conduite, 1 siège d’observateur dans le poste de pilotage, 3 sièges d’agent de bord et 76 sièges passagers.

Au moment de l’événement, l’aéronef était utilisé dans les limites de masse et de centrage autorisées. La masse à l’atterrissage de l’aéronef à l’étude était d’environ 73 000 livres et il restait environ 6000 livres de carburant au moment de l’atterrissage.

*À l’heure actuelle, MHI RJ Aviation Group détient le certificat de type pour cet aéronef.

Conditions météorologiques

Le message d’observation météorologique régulière d’aérodrome diffusé à 14 h pour CYYZ indiquait les conditions suivantes :

• vents du 270° vrai (V) à 28 nœuds, avec rafales à 35 nœuds;
• visibilité de 6 milles terrestres (SM) dans de la poudrerie;
• portée visuelle de piste pour la piste 24L variable entre 3000 pieds et plus de 6000 pieds avec une tendance à la hausse;
• plafond de nuages fragmentés à 3400 pieds AGL;
• température de −9 °C et point de rosée de −14 °C;
• calage altimétrique de 29,93 pouces de mercure;
• remarques indiquant des cumulus à 6 octas.

À la suite de l’événement, un message d’observation météorologique spéciale d’aérodrome émis à 14 h 32 pour CYYZ indiquait les conditions suivantes :

• vents du 270°V à 20 nœuds, avec rafales à 32 nœuds;
• visibilité de 6 SM dans de la poudrerie;
• portée visuelle de piste pour la piste 24L variable entre 2600 pieds et plus de 6000 pieds avec une tendance à la baisse;
• plafond de nuages fragmentés à 3000 pieds AGL;
• température de −8 °C et point de rosée de −13 °C;
• calage altimétrique de 29,94 pouces de mercure;
• remarques indiquant des cumulus à 5 octas.

La prévision d’aérodrome pour CYYZ, émise à 12 h 40 et valide de 13 h le 17 février 2025 jusqu’à 19 h le 18 février 2025, indiquait les conditions suivantes :

• vents du 270°V à 25 nœuds, avec des rafales à 35 nœuds;
• visibilité de 3 SM dans des averses de faible neige et de la poudrerie;
• plafond de nuages fragmentés à 3000 pieds AGL;
• entre 13 h et 16 h, une condition temporaire (TEMPO) de visibilité de 6 SM attribuable à de la poudrerie;
• entre 13 h et 16 h, 40 % de probabilité (PROB40) de visibilité de 1 ½ SM attribuable à des averses de faible neige et de la poudrerie.

La piste avait été déneigée récemment sur une largeur de 160 pieds; la largeur totale de la piste est de 200 pieds.

Renseignements sur la compagnie

Endeavor Air est une filiale à part entière de Delta Air Lines Inc., dont le siège est situé à Minneapolis (Minnesota, États-Unis). Elle dispose de plaques tournantes opérationnelles à Atlanta (Géorgie), Cincinnati (Ohio), Detroit (Michigan), Minneapolis, New York (New York) et Raleigh-Durham (Caroline du Nord) et de 11 bases de maintenance sur l’ensemble du réseau. Elle est le plus grand exploitant d’aéronefs CRJ-900 dans le monde, avec 139 jets régionaux. Exploitant ses vols sous le nom de Delta Connection, Endeavor Air offre 700 vols quotidiens à destination de plus de 126 villes aux États-Unis, au Canada et dans les Caraïbes. Endeavor Air compte plus de 1800 membres d’équipage de conduite et 1600 membres d’équipage de cabine.

Procédures d’exploitation normalisées de la compagnie pour les atterrissages

Le manuel d’exploitation des aéronefs indique qu’il faut amorcer l’arrondi entre 30 et 20 pieds AGL en augmentant l’assiette en tangage au besoin pour réduire le taux de descente tout en continuant à réduire la poussée au ralenti. À 20 pieds, il faut maintenir la pression vers l’arrière sur le manche au besoin pour conserver un angle de tangage constant. De plus, le manuel indique qu’au toucher des roues, l’assiette en tangage doit se situer entre 3° et 8°, selon la vitesse de référence (V_ref) d’atterrissage de l’aéronef. Si l’assiette en tangage dépasse 11°, il y a un risque de contact queue-solEndeavor Air, CRJ 700/900 Series Company Flight Manual, révision 11 TR 24-03 (16 juin 2024, en vigueur le 1^er juillet 2024), chapitre 7 : Standard Profiles & Maneuvers, p. 7-17.. De même, un atterrissage dur est défini comme [traduction] « un atterrissage effectué à un taux de descente vertical supérieur à 600 pi/min lorsque la masse brute de l’aéronef est inférieure ou égale à la MLW [masse maximale à l’atterrissage]Ibid., section : Hard/Overweight Landing, p. 7-73..

Renseignements sur l’épave

Le point d’impact initial s’est produit à environ 420 pieds au-delà du seuil de la piste 23, à l’endroit où le train d’atterrissage principal droit a heurté la surface de la piste. L’aéronef s’est immobilisé à l’envers sur la piste 15L, à environ 1800 pieds au-delà du seuil de piste et à environ 75 pieds à droite du bord de piste, près de l’intersection de la piste 23 et de la piste 15L.

Une grande partie de la queue a été retrouvée sur la piste, à gauche de l’axe de piste, à environ 1680 pieds du seuil et à 235 pieds de l’épave principale. L’aile droite s’est immobilisée sur la piste 23 à environ 215 pieds au-delà de l’épave principale (figures 2 et 3). 

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Train d’atterrissage

Le train d’atterrissage principal se compose de 2 ensembles de train d’atterrissage principal montés sur le dessous de l’aile, qui rentrent vers l’intérieur dans des logements de train. Chaque train d’atterrissage principal intègre un amortisseur et des roues jumelées.

Une contrefiche latérale repliable est fixée au longeron arrière de l’aile et à la jambe d’amortisseur et verrouille le train d’atterrissage principal en position sortie. Un mécanisme de verrouillage en position rentrée situé dans la structure du fuselage (au-dessus de la contrefiche latérale) permet de verrouiller mécaniquement le train d’atterrissage principal en position rentrée. Le mécanisme de verrouillage en position rentrée libère le train d’atterrissage principal de la position rentrée et verrouillée sous l’effet de la pression hydraulique dans le cas d’une sortie normale, ou mécaniquement lorsque le système de secours de sortie du train est utilisé. Un vérin de rentrée est monté sur chacun des ensembles de train d’atterrissage principal pour sortir et rentrer le train d’atterrissage principal. Un vérin de verrouillage déverrouille le train d’atterrissage principal de la position sortie et verrouillée pour rentrer le train.

Le train d’atterrissage principal droit a été retrouvé avec l’aile droite sectionnée. Les pneus du train d’atterrissage principal droit présentaient des dommages mineurs, mais on n’a observé ni méplat ni dommage majeur. L’usure et la pression des pneus du train d’atterrissage principal droit ainsi que la pression de l’azote dans la jambe se situaient dans les limites du manuel de maintenance de l’aéronef. Ni le train d’atterrissage principal gauche ni le train d’atterrissage avant ne présentaient de dommages.

La jambe du train d’atterrissage principal droit présentait des dommages mineurs; des marques présentes sur la partie inférieure du cylindre extérieur de la jambe du train d’atterrissage principal droit montraient des signes d’affaissement de la jambe.

La contrefiche latérale extérieure du train d’atterrissage principal droit (figure 4) verrouille le train d’atterrissage en place et l’empêche de s’effondrer pendant les opérations normales.

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Pendant l’événement à l’étude, la contrefiche latérale extérieure du train d’atterrissage principal droit s’est rompue au niveau de la liaison avec la jambe du train d’atterrissage; le train d’atterrissage s’est ensuite plié vers l’intérieur. La contrefiche latérale est restée en position sortie et verrouillée (figure 5).

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Divers autres composants des ferrures de fixation de la jambe du train d’atterrissage et de la contrefiche latérale ont été retrouvés éparpillés le long de la piste.

Les jambes d’amortisseur du train d’atterrissage principal de cet aéronef sont conçues pour absorber l’énergie d’une vitesse de descente de 720 pi/min (12 pi/s) à la masse maximale à l’atterrissage.

La jambe et la contrefiche latérale du train d’atterrissage principal droit ont été expédiées au fabricant du train d’atterrissage et mises en quarantaine en vue d’être examinées plus à fond par le BST. Pendant le retrait de la jambe du train d’atterrissage principal, les broches d’installation bougeaient librement aux fixations du tourillon du train d’atterrissage.

Commandes de vol

Les volets et les becs étaient complètement sortis au moment de l’événement. D’après les mesures effectuées, les filets du vérin à vis des volets faisaient 10 pouces, tant pour les vérins de volet intérieurs de gauche que ceux de droite (4 emplacements), ce qui correspond à des volets à 45°. D’après les mesures effectuées sur le bec gauche, les becs étaient à 25°.

Les câbles des commandes de vol passant entre le poste de pilotage et les points de rupture ont été examinés et on a pu confirmer leur continuité. La commande de la gouverne de direction, des gouvernes de profondeur et des ailerons a été validée au niveau du fuselage; aucune anomalie n’a été trouvée. Les composants des commandes de vol de la dérive ont été lourdement endommagés en raison de l’accident, mais aucun dommage préexistant n’a été trouvé. Les commandes de l’aileron de l’aile droite ont été arrachées de la structure de l’aéronef dans le logement du train d’atterrissage principal lorsque l’aile droite s’est détachée. La commande des ailerons a été validée jusqu’au mécanisme de centrage situé sur la paroi arrière du logement du train d’atterrissage principal.

Le mécanisme et les unités de commande de puissance des gouvernes de profondeur ont été vérifiés, et aucune anomalie n’a été trouvée dans la zone du stabilisateur horizontal. Le servomoteur du pilote automatique des gouvernes de profondeur a été retiré et envoyé au Laboratoire d’ingénierie du BST à Ottawa (Ontario). Aucune corrosion n’a été trouvée sur les câbles; toutefois, le boîtier et les câbles ont été sectionnés pendant l’accident.

Les données de l’enregistreur de données de vol ne contenaient aucun message de mise en garde ou d’avertissement concernant les commandes de vol.

Ailes

L’aile droite s’est détachée du fuselage, et l’aile gauche a été lourdement endommagée mais est restée attachée au fuselage. Le longeron principal de l’aile droite s’est rompu au niveau de la fixation au fuselage, et le longeron principal a également été considérablement plié vers le bas en raison de l’accident (figure 6). De plus, l’aile droite a été considérablement endommagée autour du train d’atterrissage.

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Le réservoir de carburant est intégré à l’aile. Par conséquent, lorsque l’aile droite s’est détachée, du carburant s’est échappé de l’aile et s’est enflammé. L’aile a été considérablement endommagée par l’incendie, et la conduite d’équilibrage du carburant de l’aile droite, qui est située à l’intérieur de l’aile droite, présentait une paroi latérale endommagée et déformée vers l’extérieur (figure 7).

L’aile droite, des sections de l’aile gauche et la structure du caisson d’aile (à laquelle les ailes sont attachées) seront examinées plus à fond au Laboratoire d’ingénierie du BST.

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Moteurs

On a constaté que les ventilateurs des moteurs n° 1 et n° 2 et les turbines basse pression pouvaient encore tourner librement; le support avant du moteur gauche s’était rompu pendant l’accident. Aucune anomalie en ce qui a trait aux moteurs n’a été trouvée.

Avant l’événement, le générateur entraîné par le moteur, intégré au moteur droit, avait été déconnecté et un report en vertu de la liste d’équipement minimal était en vigueur pour la réparation. Le groupe auxiliaire de bord fonctionnait pendant tout le vol à l’étude de manière à fournir une source d’alimentation supplémentaire, conformément à la liste d’équipement minimal. Il s’agissait du seul élément reporté consigné dans le carnet de route.

Radiobalise de repérage d’urgence

La radiobalise de repérage d’urgence était armée, mais ne s’est pas activée pendant l’accident. La radiobalise et les composants applicables ont été envoyés au Laboratoire d’ingénierie du BST à des fins d’analyse plus poussée.

Données enregistrées

L’enregistreur de données de vol et l’enregistreur de conversations de poste de pilotage ont été retirés de l’épave et envoyés au Laboratoire d’ingénierie du BST aux fins de téléchargement et d’analyse. Les 2 enregistreurs ont capté l’approche et l’impact.

Par la suite, les composants suivants ont été récupérés et envoyés également au Laboratoire d’ingénierie du BST pour la récupération et l’analyse de la mémoire non volatile :

• l’interrupteur à force g de l’enregistreur de conversations de poste de pilotage;
• les composants du radioaltimètre, y compris les antennes;
• deux unités de commande du stabilisateur de déporteur;
• deux unités de commande des volets et des becs;
• le calculateur de protection contre le décrochage;
• le calculateur central de maintenance;
• l’EGPWS;
• le module électronique des capteurs de proximité;
• l’enregistreur à accès rapide.

Intervention d’urgence et évacuation

L’aéronef s’est immobilisé à l’envers; les passagers se sont donc retrouvés suspendus à l’envers dans leur siège, accrochés par leur ceinture de sécurité, et de nombreux bagages de cabine et autres articles se sont retrouvés au plafond de l’aéronef (figure 8). Certains passagers ont eu de la difficulté à détacher la boucle de leur ceinture de sécurité parce qu’ils étaient à l’envers. Certaines des blessures subies par les passagers se sont produites lorsqu’ils ont débouclé leur ceinture de sécurité et chuté vers le plafond. Le BST n’est au courant d’aucune défaillance de ceinture de sécurité ou de siège s’étant produite au cours de l’accident.

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L’équipage et les passagers ont commencé à évacuer l’aéronef; toutefois, la déformation de la partie avant du fuselage et la position du strapontin utilisé par les agents de bord ont empêché l’ouverture de la porte du poste de pilotage après l’accident. Par conséquent, les pilotes ont utilisé la trappe d’évacuation au plafond du poste de pilotage (qui était à l’envers) pour évacuer l’aéronef. L’ouverture de la trappe était proche du sol, ce qui a gêné l’évacuation; toutefois, avec l’aide d’un passager, les pilotes ont réussi à sortir (figure 9).

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Le personnel de sauvetage et lutte contre les incendies d’aéronefs (SLIA) est arrivé environ 5 minutes après l’accident. Un passager a tenté d’utiliser l’issue de secours avant de l’aile située sur le côté tribord du fuselage au niveau du siège 12D, mais puisque du carburant s’écoulait sur cette issue, la plupart des occupants du fuselage arrière ont évacué l’aéronef par l’issue de secours de l’aile au niveau du siège 13D (figure 10), dont certains ont été couverts de carburant. Plusieurs passagers qui sortaient par cette même issue ont également été aspergés par la mousse ignifuge provenant du véhicule de SLIA.

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Avant qu’elle soit enlevée complètement par un passager, la porte des toilettes, qui s’est dégondée pendant l’accident, bloquait la visibilité vers l’arrière de l’agente de bord qui se trouvait à l’avant.

Après l’évacuation des passagers et de l’équipage, le personnel de SLIA est entré dans le fuselage. Peu après, une explosion s’est produite à l’extérieur de l’aéronef près de l’emplanture de l’aile gauche. La cause de cette explosion n’a pas encore été déterminée.

Bien que certains passagers aient évacué l’aéronef avec leurs bagages de cabine, une grande partie des bagages de cabine sont restés à bord. Un pilote et une membre d’équipage de cabine de la compagnie, qui étaient des passagers aux fins de mise en place, ont aidé à l’évacuation dans la partie arrière de la cabine.

Voici une liste des domaines d’intérêt actuels de cette enquête. Cette liste n’est pas exhaustive et pourra s’allonger au cours de l’enquête.

• Examen métallurgique de la structure des ailes
• Certification (train d’atterrissage et structure des ailes)
• Procédures d’évacuation / de sortie
• Structure et conception de la porte du poste de pilotage
• Techniques d’atterrissage, atterrissages durs et formation des pilotes
• Obstacles et entraves dans la cabine à l’envers
• Voie d’évacuation secondaire du poste de pilotage
• Facteurs liés à l’organisation et à la gestion
• Formation des agents de bord
• Coordination dans les situations d’urgence
• Actions du personnel de SLIA et des techniciens en soins médicaux d’urgence après l’accident

• Transports Canada
• NAV CANADA
• National Transportation Safety Board des États-Unis
• FAA
• Delta Air Lines Inc.
• Endeavor Air
• MHI RJ Aviation Group
• GE Aerospace
• Air Line Pilots Association
• Collins Aerospace
• Association of Flight Attendants-CWA