Enquête sur la sécurité du transport ferroviaire R19T0191

L'événement

Bien que la société de transport à l’étude soit de compétence provinciale, le BST a mené l’enquête à la demande du ministère des Transports de l’Ontario.

Vers 14 h 44^{Note de bas de page 1} le 13 novembre 2019, alors qu’il rentrait d’un parc voisin pour se rendre à sa clinique de la rue Victoria Nord à Kitchener (Ontario), un groupe de piétons (6 thérapeutes adultes et 5 clients enfants) de bitKIDS Behaviour Consulting (bitKIDS) a rencontré des dispositifs d’avertissement de passage à niveau (DAPN) automatiques activés au passage à niveau public de la rue Lancaster Ouest. Les DAPN activés étaient constitués de feux clignotants, de cloches ainsi que de barrières qui s’étendaient de chaque côté de la chaussée, mais pas sur les passages pour piétons.

À cet endroit, la rue Lancaster Ouest croise 2 voies ferrées, les 2 appartenant à Metrolinx : la voie sud est la ligne principale de la subdivision de Guelph, et la voie nord est une voie d’évitement. La voie d’accès qui mène au triage Kitchener de la Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada (CN) rejoint la voie d’évitement au point milliaire 62,05.

Le groupe de piétons s’est arrêté au passage à niveau et s’est tenu debout sur le trottoir du quadrant nord-ouest pendant environ 5 à 10 minutes par temps froid pour attendre que le train de marchandises L56831-13 du CN (CN 568) dégage le passage à niveau alors qu’il se déplaçait lentement vers l’est sur la voie nord, retournant au triage Kitchener. Alors même que le CN 568 avait presque dégagé l’extrémité est du passage à niveau, une piétonne qui attendait sur le trottoir du quadrant sud-ouest a commencé à traverser le passage à niveau en direction nord, vers le groupe de 11 piétons sur le trottoir du quadrant nord-ouest, alors que les DAPN étaient toujours activés (figure 1).

Image

Lorsque la piétonne se dirigeant vers le nord s’est approchée du côté nord du passage à niveau, un piéton qui attendait sur le trottoir du quadrant nord-est ainsi que 4 des 11 piétons de bitKIDS (2 adultes et 2 enfants) sur le trottoir du quadrant nord-ouest ont commencé à traverser le passage. À l’extrémité est du passage à niveau, le mécanicien de locomotive du CN 568 a averti verbalement le piéton du quadrant nord-est de l’approche du train de banlieue 3919 de GO Transit (GO 3919) en provenance de l’est sur la voie sud, et ce piéton a fait demi-tour.

Pendant ce temps, le 1^er sous-groupe formé de 1 adulte et 1 enfant du groupe sur le trottoir du quadrant nord-ouest a traversé le passage à niveau en courant et s’est rendu au côté sud-ouest de la voie. Un 2^e sous-groupe formé de 1 adulte et 1 enfant a suivi le 1^er sous-groupe d’environ 15 pieds et, en traversant le passage à niveau, il s’est placé dans la trajectoire du GO 3919, qui se dirigeait vers l’ouest sur la voie sud, et a été heurté par lui. L’adulte et l’enfant du 2^e sous-groupe ont tous deux été grièvement blessés et ont été transportés par voie aérienne à un hôpital local.

L’enquête a permis de déterminer ce qui suit :

• Comme le CN 568 reculait lentement sur la voie nord à l’extrémité est du passage à niveau de la rue Lancaster Ouest, les 11 piétons qui attendaient sur le trottoir du quadrant nord-ouest n’ont pas pu voir le GO 3919 qui s’approchait de l’est.
• Même s’ils étaient conscients de l’activation des DAPN (feux clignotants, cloches et barrières), 4 des 11 piétons (2 adultes et 2 enfants) qui attendaient sur le trottoir se sont mis à traverser à l’extrémité ouest du passage à niveau.
• Les adultes dans le groupe de 11 piétons ont uniquement attribué l’activation des DAPN au train de marchandises sortant de l’extrémité est du passage à niveau et n’ont pas reconnu que les DAPN activés pouvaient également indiquer l’approche d’un 2^e train sur la voie principale sud.
• Le 1^er sous-groupe formé de 1 adulte et 1 enfant s’est rendu avec succès jusqu’au côté sud du passage à niveau, ignorant que le GO 3919 s’approchait de l’est jusqu’à ce qu’il entende le klaxon du train, retenti pour signaler une urgence.
• Le 2^e sous-groupe formé de 1 adulte et 1 enfant a suivi immédiatement le 1^er sous-groupe. Bien que la 2^e adulte ait commencé à réagir environ 1,5 seconde après le retentissement du klaxon du train GO 3919, à ce moment-là, le 2^e sous-groupe formé de 1 adulte et 1 enfant s’était déjà engagé sur la voie sud; environ 1 seconde plus tard, il a été heurté par le GO 3919.
• L’utilisation du passage à niveau par le CN pour ses manœuvres du triage Kitchener a entraîné l’activation fréquente des DAPN, parfois pendant des périodes prolongées, ce qui a incité certains usagers du passage à niveau à adopter un comportement risqué pour franchir le passage à niveau pendant que les DAPN étaient activés afin d’éviter les retards.
• Les trains de marchandises du CN ont continué d’occuper le passage à niveau au-delà de la limite réglementaire de 5 minutes, ce qui a entraîné des retards correspondants pour les automobilistes, les piétons et les cyclistes et a contribué à leur comportement.
• Même si le CN et Metrolinx avaient mis en place des processus pour cerner les préoccupations liées à la sécurité et évaluer les risques, comme l’exige le Règlement de 2015 sur le système de gestion de la sécurité ferroviaire, et qu’ils avaient assuré une certaine surveillance au passage à niveau, ni l’une ni l’autre des compagnies n’a relevé les dangers et les infractions en matière de sécurité qui se produisaient au passage à niveau. Ainsi, les risques n’ont pas été atténués.
• Le ministère des Transports de l’Ontario (MTO) est responsable de la surveillance des chemins de fer de compétence provinciale. Si le MTO ne dispose pas des renseignements et de la capacité nécessaires pour évaluer la qualité des inspections réalisées par Transports Canada (TC) et les mesures correctives proposées, ainsi que pour déterminer si les mesures mises en œuvre ont permis d’atténuer les lacunes relevées, le MTO ne sera pas en mesure d’assurer une surveillance efficace de la sécurité.

Surveillance de la sécurité au passage à niveau

L’exploitation d’un passage à niveau est une entreprise partagée entre un chemin de fer et une autorité routière, la surveillance étant assurée par un organisme de réglementation. Une fois le passage à niveau construit, toutes les parties sont responsables de son entretien et de son exploitation en toute sécurité.

Un enregistrement vidéo de Metrolinx du passage à niveau de la rue Lancaster Ouest effectué au cours d’une période de 10 jours après l’événement a montré que les piétons, les cyclistes et les automobilistes étaient régulièrement retardés par des manœuvres de triage au passage à niveau tout au long de la journée. Parfois, le retard dépassait le maximum de 5 minutes autorisé par le Règlement sur les passages à niveau (RPN). L’enregistrement vidéo a aussi montré que de nombreux piétons et cyclistes, et des véhicules à l’occasion, traversaient le passage à niveau alors que le système d’avertissement et les barrières étaient encore actifs, ce qui contrevient au Code de la route provincial et aux règlements de Metrolinx. De nombreux véhicules ont été vus faire demi-tour, certains à moins de 30 m (98 pieds) du passage à niveau, ce qui constitue également une violation du Code de la route.

L’enregistrement vidéo a également montré de nombreux piétons qui entraient dans l’emprise ferroviaire au passage à niveau ou en sortaient sans autorisation. Il est également arrivé que des véhicules soient refoulés sur le passage à niveau en attendant le changement des feux de circulation à l’intersection des rues Victoria Nord et Lancaster Ouest.

Tous ces événements potentiellement dangereux se sont produits à un passage à niveau où l’interdiction du sifflet^{Note de bas de page 2} était en vigueur depuis de nombreuses années. Il est également arrivé qu’un train plus rapide, circulant sur la voie principale, dépasse un train de marchandises plus lent qui effectuait des manœuvres de triage sur la voie d’évitement et occupait le passage à niveau.

Aucune des parties concernées n’était consciente des dangers qui existaient au passage à niveau. Plus précisément :

• La Région de Waterloo ne savait pas que des véhicules étaient refoulés sur le passage à niveau à partir de l’intersection des rues Victoria Nord et Lancaster Ouest.
• Le CN ne savait pas que ses membres d’équipe retardaient régulièrement la circulation plus longtemps que la période maximale permise en vertu du RPN.
• Metrolinx n’était pas au courant des intrusions par les piétons et les cyclistes et des infractions par ceux-ci des systèmes d’avertissement de passage à niveau actifs.

La Région de Waterloo ne disposait pas, et n’était pas tenue de disposer, d’un processus pour déterminer de manière proactive les véhicules qui refoulaient sur le passage à niveau de la rue Lancaster Ouest, comme le prévoit le paragraphe 100(1) du RPN, car le passage à niveau de la rue Lancaster Ouest était de compétence provinciale et n’était pas assujetti à la législation fédérale.

Le programme de surveillance des équipes du CN n’a relevé aucune activité non conforme en ce qui concerne le retard des piétons et des cyclistes au passage à niveau pendant les manœuvres de triage au-delà de 5 minutes, ce qui n’a pas été signalé comme un risque dans son évaluation des risques.

Les programmes de surveillance et les multiples évaluations des risques de Metrolinx n’ont permis de cerner que quelques incidents liés à la sécurité au passage à niveau. Par conséquent, le passage à niveau n’a pas été identifié comme devant faire l’objet d’une surveillance accrue, et aucun plan d’action n’a été élaboré pour remédier aux dangers.

Surveillance par Transports Canada du passage à niveau de la rue Lancaster Ouest

En avril 2019, TC a répondu à une plainte du public concernant une occupation prolongée au passage à niveau. Après 3 inspections de 2 à 3 heures chacune au cours d’une période d’environ 5 mois, TC a considéré que la plainte était résolue, et aucune autre activité de suivi n’a eu lieu. L’accident est survenu un peu plus d’un mois après la dernière inspection alors que le passage à niveau était de nouveau occupé pendant une période prolongée.

La surveillance vidéo continue de Metrolinx du passage à niveau de la rue Lancaster Ouest prise après l’événement a enregistré l’activité du passage à niveau tout au long de la journée sur plusieurs jours et a très clairement montré que des occupations prolongées du passage à niveau par le CN, ainsi que d’autres infractions à la sécurité par les usagers du passage à niveau, continuaient de se produire. La vidéo a fourni des renseignements plus précis et plus utiles sur l’étendue de l’activité au passage à niveau et sur les infractions à la sécurité, comparativement à la méthode d’inspection de TC qui reposait sur des visites sur place et des inspections visuelles limitées.

Surveillance par la province de l’Ontario des chemins de fer de compétence provinciale

Le MTO est responsable de la surveillance réglementaire de GO Transit et de UP Express de Metrolinx; UP Express est la liaison air–rail spécialisée entre la gare Union au centre-ville de Toronto et l’Aéroport international Lester B. Pearson. Cependant, la province n’a pas de réglementation liée à la sécurité qui régit les opérations ferroviaires provinciales. Le MTO s’appuie plutôt sur les ententes d’inspection complémentaires qu’il a conclues avec TC et Metrolinx pour satisfaire aux exigences en matière d’ingénierie et d’exploitation énoncées dans la réglementation, les règles et les normes fédérales.

Conformément aux ententes, le MTO surveille la mise en œuvre de la Loi de 2006 sur Metrolinx et les ententes pour les services d’inspections de sécurité entre Metrolinx et TC. Aux termes de ces ententes, le MTO devait recevoir tous les rapports d’inspection de TC et régler tout différend pouvant découler de la mise en œuvre de l’entente d’inspection que TC avait conclue avec Metrolinx. Cependant, le MTO ne recevait pas les rapports d’inspection de TC. De plus, le MTO ne dispose d’aucun employé possédant les connaissances techniques, l’expertise et l’expérience nécessaires pour évaluer les rapports d’inspection de TC qu’il reçoit.

MESURES DE SÉCURITÉ PRISES

Bureau de la sécurité des transports du Canada

Le 18 janvier 2021, le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a émis l’avis de sécurité ferroviaire 01/21, qui portait sur les événements mettant en cause un 2^e train aux passages à niveau à voies multiples. Selon l’avis, il pourrait être prudent pour les parties concernées de recenser les passages à niveau à voies multiples qui connaissent des activations fréquentes et prolongées des DAPN et qui présentent un niveau élevé de circulation de piétons et de cyclistes; d’évaluer la probabilité qu’un événement mettant en cause un 2^e train survienne; et d’envisager des mesures de sécurité supplémentaires pour réduire au minimum les risques d’accident.

Metrolinx

Metrolinx a apporté un certain nombre d’améliorations à la sécurité du passage à niveau de la rue Lancaster Ouest, notamment l’installation :

• de bras de barrière pour piétons sur les trottoirs;
• d’incrustations de plaques tactiles sur les trottoirs pour les piétons malvoyants;
• de panneaux DEL dynamiques d’avertissement de l’approche d’un 2^e train;
• de panneaux statiques d’avertissement de l’approche d’un 2^e train.

Metrolinx exige aussi que les exploitants de trains qui s’approchent du passage à niveau actionnent le klaxon si le passage est occupé par un autre train.

La compagnie a également mis en place un certain nombre de processus opérationnels pour améliorer sa gestion des risques et sa surveillance, et exige maintenant que des évaluations des risques soient effectuées pour les passages à niveau de Metrolinx tous les 12 mois.

Metrolinx continue de surveiller les manœuvres de triage du CN au moyen de caméras de télévision en circuit fermé et d’observations en personne aux endroits où les trains du CN interagissent avec les trains de GO Transit. Les passages à niveau problématiques sont cernés et des campagnes de sécurité y sont réalisées trimestriellement. Les résultats des observations et des analyses des passages à niveau sont transmis au CN, et Metrolinx continue de travailler avec le CN pour gérer et réduire les risques aux opérations ferroviaires et au public.

Ministère des Transports de l’Ontario

Le MTO reçoit maintenant les rapports d’inspection de TC, à commencer par les rapports de 2019.

L’entente avec TC et l’entente avec Metrolinx ont toutes deux été mises à jour en janvier 2022 pour inclure :

• la mention explicite du pouvoir du MTO d’ordonner à Metrolinx, le cas échéant, de remédier à un cas de non-conformité relevé dans un rapport d’inspection si Metrolinx n’a pas pris les mesures correctives appropriées. Metrolinx est tenue de se conformer à la directive émise;
• l’officialisation du processus et des personnes-ressources au sein du MTO pour recevoir les rapports d’inspection des inspecteurs de TC;
• la mise à jour de l’annexe sur les règles, les normes et les règlements afin de tenir compte des exigences fédérales applicables en vigueur.

bitKIDS Behaviour Consulting

bitKIDS a déménagé de son emplacement de la rue Victoria Nord. Le nouvel emplacement dispose de sa propre aire de jeu clôturée. Les compétences de sécurité dans la rue sont enseignées dans l’aire de jeu clôturée. Une fois que les enfants ont acquis les compétences, ils les pratiquent chaque jour en dehors de l’aire de jeu clôturée. De plus, le manuel de bitKIDS Behaviour Consulting a été mis à jour afin de comprendre l’énoncé suivant [traduction] : « Obéissez à toutes les règles de la circulation en traversant les rues, les voies ferrées et les passages pour piétons avec ou sans feux de circulation, en tout temps. »

PRÉOCCUPATION LIÉE À LA SÉCURITÉ

Surveillance réglementaire des chemins de fer provinciaux de l’Ontario

Metrolinx a été créée en 2006 pour améliorer la coordination et l’intégration des services de transport public par train et par autobus dans la région du Grand Toronto et de Hamilton. Elle supervise les opérations de UP Express ainsi que le service de transport public régional de train et d’autobus de GO Transit. Le service de train GO Transit et UP Express sont en activité sur environ 420 km de voies ferrées, dont 337 km appartiennent à Metrolinx. En 2019, ils ont transporté en moyenne environ 229 000 usagers chaque jour de semaine, soit l’achalandage quotidien le plus élevé au Canada.

En avril 2020, le réseau ferroviaire réglementé par la province de l’Ontario comprenait 12 chemins de fer (y compris Metrolinx), régis par 3 lois provinciales :

• la Loi de 1995 sur les chemins de fer d’intérêt local (LCFIL), qui énonce les exigences de sécurité en renvoyant à la Loi sur la sécurité ferroviaire (LSF) fédérale;
• la Loi sur la Commission de transport Ontario Northland;
• la Loi de 2006 sur Metrolinx, qui prévoit la structure de la compagnie, mais ne comporte aucune exigence de sécurité.

Le MTO est responsable de la surveillance du réseau ferroviaire de compétence provinciale, mais il n’a pas de cadre réglementaire provincial global et n’a pas émis de règlements en vertu de la LCFIL. Le MTO ne dispose d’aucun employé possédant les connaissances techniques, l’expérience et l’expertise nécessaires pour superviser la sécurité des opérations ferroviaires, s’appuyant plutôt sur diverses ententes conclues avec d’autres parties pour assurer cette surveillance, en particulier :

• Le MTO a conclu une entente de services d’inspection avec TC aux termes de laquelle TC doit effectuer des inspections de Metrolinx et de divers chemins de fer d’intérêt local, conformément à la réglementation, aux règles et aux normes fédérales.
• La Commission de transport Ontario Northland effectue ses propres inspections internes des voies et embauche des inspecteurs tiers pour certaines autres inspections.

Metrolinx est assujettie à la Loi de 2006 sur Metrolinx lorsqu’elle exerce ses activités sur ses propres voies de compétence provinciale. Étant donné que cette loi ne prévoit pas de dispositions relatives à la sécurité ni de dispositions relatives aux infractions subséquentes en cas de violation de ces dispositions, elle ne fournit pas à la province de l’Ontario de cadre qui lui permettrait de prendre des mesures d’application de la loi en raison de lacunes de sécurité, le cas échéant, contre Metrolinx ou d’autres compagnies ferroviaires provinciales en activité sur des propriétés appartenant à Metrolinx. De plus, les inspecteurs de TC ne sont pas habilités à obliger Metrolinx ou d’autres compagnies ferroviaires provinciales en activité sur des propriétés appartenant à Metrolinx à prendre des mesures pour remédier aux dangers pour la sécurité relevés.

En ce qui concerne l’application de la loi, il est du ressort du ministre des Transports de l’Ontario d’exiger que Metrolinx ou la Commission de transport Ontario Northland mette en œuvre toute directive émise à l’intention de l’un ou l’autre des organismes concernant les affaires sur lesquelles il a compétence, y compris la mise en œuvre de mesures correctives. Dans le cas des chemins de fer d’intérêt local provinciaux assujettis à la LCFIL, le registrateur des chemins de fer d’intérêt local peut suspendre ou révoquer un permis d’exploitation ferroviaire.

Aux termes de son entente avec TC, le MTO devait recevoir tous les rapports d’inspection de TC et régler tout différend pouvant découler de la mise en œuvre de l’entente d’inspection que TC avait conclue avec Metrolinx. Cependant, le MTO ne recevait pas les rapports d’inspection de TC et ne dispose d’aucun employé possédant les connaissances techniques, l’expérience et l’expertise nécessaires pour évaluer les rapports d’inspection de TC.

Compte tenu de la complexité du cadre réglementaire actuel du MTO, qui comprend de multiples ententes, il existe dans les processus de surveillance des lacunes qui peuvent conduire à des scénarios où le MTO ne sera pas en mesure d’assurer une surveillance efficace de la sécurité.

Le MTO a déterminé qu’il fallait mettre à jour le cadre de surveillance du transport ferroviaire urbain et régional en Ontario afin de mieux soutenir le réseau ferroviaire croissant de la province et la diversité des exploitants. Au début de 2021, le MTO a entrepris un examen du cadre de surveillance de la sécurité des chemins de fer provinciaux; cet examen était encore en cours en février 2023. L’examen englobe les chemins de fer d’intérêt local provinciaux, la Commission de transport Ontario Northland et les réseaux de transport urbains et régionaux offrant un service ferroviaire (c.-à-d., la Toronto Transit Commission, GO Transit et UP Express [Metrolinx], OC Transpo et le train léger ION [Grand River Transit]).

Le Bureau est encouragé par le fait que le MTO a relevé la nécessité de mettre à jour le cadre de surveillance du transport ferroviaire urbain et régional en Ontario. Toutefois, bien qu’un tel cadre puisse comprendre une mise à jour de la législation et la création d’un organisme de réglementation pour assurer la surveillance et soutenir les pratiques de sécurité dans l’ensemble du secteur ferroviaire provincial, aucun cadre de ce genre n’a encore été établi. Par conséquent, le Bureau s’inquiète du fait que la province de l’Ontario n’assure pas une surveillance efficace de la sécurité des chemins de fer de compétence provinciale.

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