Rapport annuel au Parlement 2018–2019

Place du Centre
200, promenade du Portage
4e étage
Gatineau (Québec)
K1A 1K8

Le 13 juin 2019

L'honorable William Francis Morneau, c.p., député
Ministre des Finances et président par intérim du Conseil privé de la Reine pour le Canada
Chambre de communes
Ottawa (Ontario)
K1A 0A3

Monsieur le Ministre,

Conformément au paragraphe 13(3) de la Loi sur le Bureau canadien d'enquête sur les accidents de transport et de la sécurité des transports, le Bureau a l'honneur de présenter, par votre entremise, son rapport annuel au Parlement pour la période commençant le 1^er avril 2018 et se terminant le 31 mars 2019.

Je vous prie d'accepter, Monsieur le Ministre, l'expression de mes sentiments les meilleurs.

Original signé par
La présidente,
Kathleen Fox

Message de la présidente

Les efforts que déploie le Bureau de la sécurité des transports du Canada afin de moderniser ses politiques, ses processus et ses produits ont continué d'avoir des retombées positives en 2018-2019 pour la sécurité du système de transport du Canada.

En mai 2018, nous avons mis en œuvre un élément clé de notre projet de modernisation, soit une politique révisée pour la classification des événements. Cette politique établit les critères qui guident la prise de décision et l'établissement des priorités pour nos enquêtes, permettent d'affecter efficacement nos ressources et aident à gérer les attentes des intervenants et du public relativement à nos enquêtes.

Conformément à cette politique, nous publions désormais des comptes rendus de déploiement et des rapports d'enquête de portée limitée pour certains types d'événements. Ce ne sont là que deux exemples qui illustrent l'intensification de nos efforts pour transmettre rapidement de l'information claire à la population canadienne.

Comme le présent rapport annuel en témoigne, ces changements ont permis au BST de mener un plus grand nombre d'enquêtes durant l'année comparativement à l'exercice financier 2017-2018, tout en réduisant le temps moyen pour y parvenir et en maintenant le niveau de qualité. 

En octobre, nous avons publié notre Liste de surveillance 2018 pour attirer l'attention sur sept enjeux qui nécessitent une intervention du gouvernement et de l'industrie. Parmi ces enjeux figure la fatigue des équipages, un facteur qui continue de contribuer aux événements et qui exige donc un profond changement de culture dans le système de transport sous compétence fédérale.

La Liste de surveillance 2018 souligne la lenteur des progrès réalisés face à plusieurs recommandations en suspens. Nous avons constaté des améliorations dans certains domaines, et nous avons pu clore 16 recommandations plus anciennes. Toutefois, trois autres recommandations ont maintenant passé le cap des 10 ans, ce qui porte à 49 le nombre d'anciennes recommandations en suspens. Il y a encore beaucoup à faire pour atténuer adéquatement les lacunes de sécurité associées à ces anciennes recommandations en suspens.

Trois enjeux ont été retirés de la Liste de surveillance, étant donné les mesures prises par les intervenants ou l'atténuation des risques sous-jacents : le transport de liquides inflammables par rail, la nécessité d'enregistreurs audio-vidéo à bord des locomotives de tête en voie principale et les approches non stabilisées jusqu'à l'atterrissage aux aéroports canadiens. Toutefois, nous continuons de surveiller l'état de ces questions au fil de nos enquêtes, durant l'évaluation des progrès réalisés face aux recommandations actives et lors de nos communications avec les intervenants.

La mobilisation des intervenants demeure un.htmlect crucial de notre travail, car elle permet aux membres du Bureau et au personnel d'établir des liens avec les personnes et les groupes les mieux placés pour mettre en œuvre des changements significatifs. Cette année, nous avons participé à un forum national sur la fatigue dans les transports, aux congrès annuels d'associations des secteurs aériens et ferroviaires, à une discussion sur l'atténuation des risques de fatigue et d'abus d'alcool ou d'autres drogues dans la pêche commerciale, et aux comités techniques de l'Association canadienne de normalisation pour élaborer de nouvelles normes pour le secteur des pipelines.

Au cours de l'exercice financier 2019-2020, nous passerons à l'étape suivante de notre programme de modernisation. Nous verrons à améliorer notre milieu de travail, la technologie et les outils que nous utilisons pour nos enquêtes, nos analyses de sécurité et la gestion de projet. Notre objectif est de fournir au personnel du BST des installations, des technologies et des outils modernes qui permettront de continuer à offrir des services de qualité à la population canadienne.

L'amélioration de la sécurité passe inévitablement par le changement. Le travail dont ce rapport annuel fait état souligne notre engagement à l'égard de l'amélioration continue afin que nous demeurions un défenseur pertinent et efficace de la sécurité des transports au Canada.

La présidente,
Kathleen Fox

Bilan de l'année écoulée

Chaque année, le personnel du Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) se rend partout au pays à la suite d'accidents et d'incidents qui se produisent dans les secteurs aérien, ferroviaire, maritime et pipelinier.

Les enquêteurs et le personnel technique chevronnés du BST évaluent les circonstances de ces événements. S'ils déterminent qu'une enquête pourrait servir à améliorer la sécurité des transports, ils recueillent des données et en font l'analyse pour déterminer les causes et les facteurs contributifs, et soulignent les préoccupations connues et nouvelles qui sont liées à la sécurité. Depuis 1990, ces efforts ont permis au système de transport canadien d'asseoir sa réputation comme l'un des plus sécuritaires au monde.

En mai 2018, le BST a mis en œuvre une nouvelle approche pour classer les accidents et incidents qui lui sont signalés. La politique révisée de classification des événements aide le BST à travailler de manière plus rapide et plus efficace en établissant des critères qui guident la prise de décision et l'établissement des priorités relativement aux enquêtes, et qui aident à gérer les attentes des intervenants et du public.

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Le nombre total d'événements signalés au BST en vertu du Règlement sur le Bureau de la sécurité des transports durant l'année civile 2018 (3850) a été légèrement supérieur (1,4 %) au total pour 2017 (3796).

Après une tendance à la baisse de 2008 à 2016, le nombre global d'accidents signalés en 2018 (1657) a été supérieur de 2,5 % au niveau de 2017 (1615), et tout juste supérieur à la moyenne décennale de 1648.

Il y a eu moins de décès (115) en 2018 dans l'ensemble des secteurs de transport qu'en 2017 (121). Il s'agit également d'une baisse de 21 % par rapport à la moyenne décennale de 146.

Les 2193 incidents signalés au BST en 2018 ont atteint à peu près le même niveau que celui de 2017 (2181). Toutefois, le total pour 2018 a été supérieur de 31 % à la moyenne décennale (1679). Cette différence est en partie attribuable aux changements qui ont été apportés en juillet 2014 au Règlement sur le Bureau de la sécurité des transports.

Les travaux du BST

Déploiements

Les enquêteurs du BST ont effectué 79 déploiements au cours de l'exercice financier 2018-2019 (en hausse par rapport aux 68 déploiements de l'exercice précédent) pour se rendre sur les lieux d'événements dans les différents secteurs. Ces déploiements ont mené le personnel des bureaux régionaux et de l'administration centrale du BST partout au pays.

Enquêtes

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En 2018-2019, le BST a entrepris 76 enquêtes et en a terminé 78 dans les diverses catégories. (Voir le site Web du BST pour consulter les rapports par mode de transport.) Pour une deuxième année consécutive, le nombre d'enquêtes que le BST a conclues a augmenté : de 18 % en 2018-2019 et de 81 % depuis 2016-2017. Ces chiffres montrent clairement que les efforts continus du BST pour moderniser et rationaliser son approche, y compris la révision de sa politique de classification des événements, portent leurs fruits.

Pareillement, le BST a sensiblement raccourci le temps d'exécution des enquêtes de certaines catégories. En 2018-2019, le temps d'exécution moyen pour les six enquêtes de catégorie 2, soit 598 jours, a été inférieur d'environ trois mois à la moyenne de 690 jours pour les six enquêtes de catégorie 2 terminées en 2017-2018. En ce qui a trait aux 23 enquêtes de catégorie 3 terminées en 2018-2019, le temps d'exécution moyen, soit 441 jours, a été plus court de 43 jours comparativement à la moyenne de 484 jours pour les 60 enquêtes de catégorie 3 terminées en 2017-2018. L'introduction des enquêtes de catégorie 4 explique, en bonne partie, la différence dans le nombre des enquêtes terminées de catégorie 3.

En 2018-2019, le temps d'exécution moyen pour mener 48 enquêtes de portée limitée (catégorie 4) a été de 224 jours. Cette nouvelle catégorie d'enquêtes permet au BST d'établir les faits, de les analyser et de les publier plus rapidement, ce qui libère des ressources pour des enquêtes plus complexes qui présentent de plus grandes possibilités d'améliorer la sécurité des transports.

Le temps d'exécution pour les 78 rapports terminés en 2018-2019 a été de 328 jours, en moyenne.

Les ingénieurs, techniciens et spécialistes des facteurs humains du BST ont lancé 238 projets et ont terminé 223 rapports techniques en 2018-2019 en soutien aux enquêtes du BST.

Recommandations et autres communications de sécurité

Comme le tableau 1 en fait état, le BST a émis un certain nombre de communications de sécurité dans le cadre de ses enquêtes en 2018-2019.

En cours d'enquête, le BST peut émettre des avis de sécurité ou des lettres d'information sur la sécurité pour informer les organismes de réglementation et l'industrie de conditions dangereuses. Ces communications de sécurité peuvent suggérer des mesures correctives visant à réduire les risques pour la sécurité ou partager des observations en vue de promouvoir la sécurité.

Les préoccupations liées à la sécurité, qui sont généralement insérées dans les rapports d'enquête définitifs, permettent d'informer l'industrie et l'organisme de réglementation que le Bureau a relevé une lacune de sécurité pour laquelle les éléments de preuve ne suffisent pas encore à formuler une recommandation.

Les cinq membres du Bureau ont émis 10 recommandations : sept dans le secteur aérien, une en lien avec un accident ferroviaire et deux concernant des événements maritimes. Le Bureau formule des recommandations lorsque des lacunes de sécurité systémiques entraînent des risques importants au sein du système de transport et justifient donc l'attention des organismes de réglementation et de l'industrie.

Les ministres fédéraux ont 90 jours pour répondre aux recommandations du Bureau. À l'intérieur de ce délai, ils doivent fournir une réponse ministérielle à la recommandation, en indiquant les mesures précises que leur ministère entend prendre. Les membres du Bureau examinent et évaluent ensuite ces réponses.

Chaque année, le Bureau réévalue les recommandations en suspens dans le cadre de ses efforts continus pour inciter les intervenants à prendre des mesures par rapport aux problèmes de sécurité que le BST a cernés durant ses enquêtes. En 2018-2019, le Bureau a déterminé que 19 recommandations en suspens avaient fait l'objet d'une attention entièrement satisfaisante : 13 dans le secteur de l'aviation, deux dans le secteur ferroviaire et quatre dans le secteur maritime.

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Le Bureau a émis 604 recommandations depuis 1990. À la fin de 2018-2019, il avait accordé sa plus haute cote, attention entièrement satisfaisante, à 81,5 % des réponses à ces recommandations (en hausse par rapport à 79,6 % à la fin de 2017-2018). Cela signifie que les intervenants, y compris Transports Canada, avaient agi de manière à atténuer considérablement les lacunes de sécurité que le Bureau avait soulevées dans ses recommandations.

En date du 31 mars 2019, il y avait 102 recommandations en suspens, dont un peu moins de la moitié remontaient à 10 ans ou plus. Le Bureau est préoccupé par la lenteur des progrès réalisés face à ces recommandations. Il s'agit là d'un enjeu qui figure sur la Liste de surveillance du BST depuis 2016.

Liste de surveillance 2018

Le BST a publié la cinquième édition de sa Liste de surveillance en octobre 2018. Cette liste d'enjeux de sécurité qui nécessitent une attention particulière du gouvernement et des intervenants de l'industrie, et que le BST publie tous les deux ans depuis 2010, est fondée sur les faits établis de centaines d'enquêtes et sur les progrès réalisés en réponse aux recommandations du Bureau.

« L'amélioration de la sécurité passe inévitablement par le changement, et le changement n'est possible que lorsqu'on accepte de remettre en question nos vieilles habitudes pour trouver de meilleures façons de faire. La sécurité de tous les Canadiens et Canadiennes, et l'intégrité de notre infrastructure et de notre environnement en dépendent. »

La Liste de surveillance 2018 compte sept enjeux et, pour chacun d'eux, une liste de mesures de sécurité que doivent prendre les intervenants du gouvernement et de l'industrie pour corriger les lacunes soulevées.

Le BST rend compte publiquement et de façon régulière de toute mesure que les intervenants se sont engagés à prendre pour remédier à un enjeu de la Liste de surveillance et des progrès accomplis. En raison de mesures satisfaisantes prises par les intervenants, ou d'une réduction importante des lacunes de sécurité, le Bureau a retiré trois enjeux de sa Liste de surveillance en 2018 :

• le transport de liquides inflammables par rail;
• la nécessité d'enregistreurs audio-vidéo à bord des locomotives de voie principale;
• les approches non stabilisées d'avions qui se poursuivent jusqu'à l'atterrissage aux aéroports canadiens.

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Le BST continuera de surveiller les progrès accomplis dans ces domaines au fil des enquêtes, durant l'évaluation des progrès réalisés face aux recommandations actives et lors de ses communications avec les intervenants.

Lenteur de la réaction aux recommandations

Lorsque le BST a publié sa Liste de surveillance 2018, 62 recommandations en suspens remontaient à 10 ans ou plus. Au cours de l'année, le Bureau a réévalué certaines de ces recommandations, dont 23 qui visaient le secteur de l'aviation; 11, le secteur maritime; et trois, le secteur ferroviaire. En date du 31 mars 2019, il y avait 49 recommandations en suspens qui remontaient à 10 ans ou plus, dont trois qui ont atteint le cap des 10 ans durant l'exercice précédent.  

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Pour un bilan des progrès accomplis relativement aux autres enjeux de la Liste de surveillance, consultez les sections correspondantes du présent rapport :

Secteur aérien | Secteur ferroviaire | Secteur maritime.

De l'information claire, ouverte et en temps utile

La ferme volonté du BST à produire et à partager plus d'information, plus rapidement et à un plus grand public, selon de strictes normes de qualité, est au cœur même de sa stratégie qui vise à moderniser ses activités et à toujours mieux servir la population canadienne. Le BST veille à ce que ses produits soient accessibles au public, au pays comme à l'étranger, et à ce que ses messages soient suffisamment fermes et clairs pour alimenter les discussions et inciter l'adoption des mesures nécessaires pour promouvoir la sécurité des transports. L'augmentation du nombre de pages consultées sur le site Web du BST et de la participation dans les médias sociaux témoigne de la pertinence et de l'utilité des produits d'information du BST.

Produits Web professionnels et accessibles

Les Services de publication du BST ont révisé et traduit 78 rapports d'enquête pour publication sur son site Web en 2018-2019. Les rapports d'enquête de portée limitée (catégorie 4) contribuent en grande partie à expliquer l'augmentation de 18 % du nombre de rapports produits par rapport à l'année précédente (66).

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La gamme de gabarits pour les rapports d'enquête a été modernisée de façon à refléter la nouvelle Politique de classification des événements et dans le but d'aider les enquêteurs à rédiger leurs rapports.

Cette année, tout en maintenant la production, l'équipe de développement Web s'est employée à achever la refonte du site Web du BST dans un nouveau format qui satisfait aux dernières normes de codage du gouvernement du Canada. Lancé le 1^er avril 2019, notre site Web actualisé, qui contient près de 2000 rapports d'enquête, offre une interface adaptée aux appareils mobiles ainsi qu'une navigation simplifiée, et est plus facile à lire.

Plus de mises à jour d'enquête pour le public

Au cours de l'année, la Direction des communications a créé 41 nouvelles pages Web consacrées aux enquêtes et ce, généralement au cours des deux jours suivant le lancement d'une enquête, et les a largement diffusées sur Twitter.

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Conformément à son engagement à informer régulièrement et rapidement le public de la progression de ses enquêtes, le BST a commencé à afficher des mises à jour d'étape pour toutes les enquêtes en cours de catégorie 1, 2 et 3, afin d'en indiquer l'avancement.

Des mises à jour durant l'étape d'enquête sur le terrain ont été fournies pour trois événements hautement médiatisés, qui ont suscité un grand intérêt de la part du public :

• la collision mortelle survenue en vol au-dessus de Carp (Ontario), le 4 novembre 2018 (A18O0150)
• la sortie en bout de piste survenue à l'aéroport international Stanfield d'Halifax (Nouvelle-Écosse), le 7 novembre 2018 (A18A0085)
• le déraillement mortel survenu près de Field (Colombie-Britannique), le 4 février 2019 (R19C0015)

Figure 8. Gazouillis annonçant ou fournissant des mises à jour

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Le BST a également fourni 10 mises à jour ponctuelles en cours d'enquête pour communiquer de l'information nouvelle ou mettre en lumière d'importantes lacunes de sécurité, et encourager la prise immédiate de mesures à leur égard. Par exemple, en avril, dans le cadre de l'enquête A17C0146 sur l'accident d'avion mortel survenu en 2017 à Fond-du-Lac (Saskatchewan), l'équipe d'enquête a lancé une cueillette de données sur l'exploitation aérienne dans les aéroports éloignés au Canada.

Cette cueillette a mené à deux recommandations concernant des mesures à prendre pour réduire la probabilité que des avions ne décollent avec des surfaces contaminées. Ces recommandations ont été diffusées par voie de mise à jour publiée le 14 décembre 2018, qui a été accompagnée d'une conférence de presse et d'un communiqué de presse.

Il y a eu huit autres mises à jour ponctuelles pour communiquer de l'information nouvelle ou des avis de sécurité concernant les enquêtes A17C0132, A18W0129, R18D0069, R18E0007, R18M0037, R18T0058, R19H0021 et R19W0050.

Engagement multiplateforme auprès des médias

En 2018-2019, le BST a publié 74 avis de déploiement, comparativement à 68 en 2017-2018. Il a également publié 89 communiqués de presse, en hausse de 33 % par rapport à l'année précédente. La plupart de ces communiqués annonçaient la publication de rapports d'enquête (78), expliquaient les faits établis des enquêtes les plus complexes, et soulignaient toute recommandation qui en découlait. Les avis de déploiement et les communiqués de presse ont été diffusés à grande échelle par l'intermédiaire des fils de presse et transmis aux journalistes intéressés par les événements et les sujets en question.

Pour ce qui est de la publication de la Liste de surveillance 2018, nous avons produit une série de courtes vidéos et publié des gazouillis au cours des semaines qui l'ont précédée pour susciter de l'intérêt. Le 29 octobre, les médias ont été conviés à une séance d'information offrant l'accès à des documents sous embargo, suivie d'une conférence de presse virtuelle à laquelle ont pu assister des journalistes de partout au pays, sur place, sur le Web et par téléconférence. Cette activité a généré une vaste couverture médiatique et des entrevues de suivi, notamment sur la fatigue dans les transports et la sécurité des bateaux de pêche.

Figure 9. Bande-annonce et webdiffusion concernant la Liste de surveillance diffusées sur Twitter

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Avant la conférence de presse et la publication de l'enquête sur une question de sécurité (A17O0038) concernant les incursions sur piste à l'aéroport international Lester B. Pearson de Toronto, une séance d'information technique a permis aux enquêteurs et aux journalistes de discuter de la méthodologie employée, des données recueillies et des facteurs communs des événements à l'étude. Des produits multimédias ont également été utilisés pour illustrer et expliquer des faits de nature technique établis dans le cadre cette enquête complexe.  

Figure 10. Diffusion sur Twitter des faits établis durant l'enquête sur une question de sécurité concernant
l'aéroport international Lester B. Pearson de Toronto

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Le BST a tenu trois autres conférences de presse en 2018-2019 pour la publication de rapports sur des enquêtes très médiatisées, qui étaient accompagnées de recommandations du Bureau. Toutes les conférences de presse ont été diffusées en direct sur le Web, et les enregistrements ont été affichés en ligne pour atteindre le plus vaste auditoire possible.

Figure 11. Diffusion sur Twitter des liens aux conférences webdiffusées

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Durant l'année, l'équipe des relations avec les médias a répondu à 934 demandes de la part des médias pour expliquer le mandat et le processus d'enquête du BST, diffuser de l'information et des photos durant les déploiements, fournir des données et des statistiques sur les événements, et faciliter les entrevues avec les enquêteurs et les membres du Bureau sur des rapports et des recommandations.

Le nombre élevé de mentions, de citations et de gazouillis du BST recensés dans les articles de presse et sur les médias sociaux tend à démontrer que le BST est perçu comme une source d'information crédible et responsable.  

Figure 12. Produits d'information partagés sur Twitter par les journalistes et intervenants

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Une approche diversifiée pour promouvoir le changement

Pour le lancement de la Liste de surveillance 2018, le BST a publié et distribué une série de documents pour appuyer les changements qu'il revendique, comprenant notamment un dépliant qui résume les enjeux et les mesures nécessaires; des fiches d'information qui donnent le contexte et l'état de la situation; et des documents d'information comprenant des données et des faits établis tirés des enquêtes du BST.

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Vidéos du BST cette année

De courtes vidéos sur des enjeux propres à chaque mode de transport et sur la gestion de la fatigue ont été publiées sur YouTube et diffusées sur Twitter. Elles ont été amplement partagées au pays dans les médias spécialisés et par des intervenants, y compris Skies Magazine^{Note de bas de page 1}, Western Aviation News^{Note de bas de page 2}, l'Association du transport aérien du Canada, le Conseil national des lignes aériennes du Canada, l'Office des transports du Canada, et à l'échelle internationale par divers groupes comme le Marine Accident Investigators' International Forum (forum international des enquêteurs d'accidents maritimes), la Spanish Society of Aerospace Medicine (société espagnole de médecine aéronautique) et la Finnish Traffic Medicine Association (association de médecine routière de Finlande).

Figure 14. Autres vidéos portant sur la Liste de surveillance 2018 diffusées sur Twitter

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Pour encourager les discussions à la maison

La solution aux lacunes de longue date en matière de sécurité dans la pêche commerciale exige un changement culturel axé sur la prévention à l'échelle du secteur. En appui à cet effort, le BST a conçu un cahier d'activités pour encourager les enfants âgés de 5 à 7 ans dans les communautés de pêcheurs à s'informer sur tous les aspects de la sécurité que leurs parents et d'autres membres de leur famille doivent considérer avant et durant les sorties de pêche. Ce produit a été très apprécié et diffusé par un grand nombre d'intervenants au Canada et à l'étranger, notamment des associations de sécurité et de pêcheurs, des syndicats, des écoles primaires, des experts-conseils maritimes, des organismes provinciaux et fédéraux et des groupes autochtones.  

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Sensibiliser pour promouvoir la sécurité des transports

En 2018-2019, le personnel du BST et les membres du Bureau ont participé à plus de 80 activités de sensibilisation dans les divers secteurs du système de transport pour diffuser des messages sur la sécurité et lancer des appels à l'action, surtout en ce qui a trait aux enjeux de la Liste de surveillance. Ils ont réseauté avec les intervenants lors d'une vaste gamme d'activités, allant de présentations officielles à des discussions de groupe et des entretiens informels.

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Par exemple, le BST a facilité la tenue d'une discussion sur la fatigue et l'abus d'alcool et de drogues dans la pêche commerciale, en collaboration avec le Comité permanent sur la sécurité des bateaux de pêche du Québec. Cette discussion, qui a regroupé des participants des régions du Québec, de l'Atlantique et du Pacifique, a été diffusée en direct sur le Web, et l'enregistrement est affiché sur YouTube et sous-titré dans les deux langues officielles.

À l'occasion de l'International Pipeline Conference 2018, à Calgary, la présidente Kathy Fox a participé à une discussion informelle sur le rôle des facteurs humains et organisationnels dans les incidents et la façon de les gérer. Elle a assisté au Canadian Aviation Safety Collaboration Forum à Montréal, ainsi qu'à plusieurs conférences annuelles des secteurs aérien et maritime.

Lors de la Journée nationale du chemin de fer, Faye Ackermans, membre du Bureau, a prononcé une allocution devant l'Association canadienne des fournisseurs de chemins de fer, à Montréal. Paul Dittmann, membre du Bureau, a fait une présentation lors du congrès de l'Association canadienne de l'hélicoptère, à Vancouver, et lors de la réunion en novembre du Conseil consultatif maritime canadien, à Ottawa. En juin, Joe Hincke, membre du Bureau, a assisté à la conférence iFish à St. John's pour discuter des progrès réalisés en matière de sécurité de la pêche ainsi que des enjeux de sécurité qui persistent et qui nécessitent des changements durables de comportements, dans le secteur de la pêche et de la part des pêcheurs.

Figure 17. Réactions aux présentations des membres du Bureau

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À la suite du 20e anniversaire de l'accident Swissair 111, la présidente du BST a prononcé une allocution, lors de l'International Air Safety Summit 2018, à Seattle (État de Washington), sur l'incidence de cet accident sur le secteur de l'aviation. L'Enregistreur du BST a présenté un compte rendu personnel de Vic Gerden, qui a dirigé cette enquête, l'une des plus vastes et des plus complexes de l'histoire du BST.

Figure 18. Billet de Vic Gerden sur l'enquête Swissair, et réponse sur Twitter

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Présentations aux parlementaires

Le BST participe à des discussions avec des membres du Parlement sur divers sujets liés à la sécurité des transports. En 2018-2019, des représentants du BST ont comparu devant le Comité permanent des opérations gouvernementales et des prévisions budgétaires, le Comité permanent des transports, de l'infrastructure et des collectivités, le Comité sénatorial permanent des Affaires juridiques et constitutionnelles, de même que le caucus multipartite sur l'aviation. Une trousse d'information sur la Liste de surveillance 2018 a été distribuée aux membres du Parlement et aux sénateurs.

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Données ouvertes du BST

Pour chaque mode de transport, le BST gère un système d'information sur la sécurité qui contient des données sur tous les événements signalés. Il utilise ces données pour analyser les lacunes de sécurité et cerner les risques.

À titre d'exemple, les statistiques sur les événements liés aux passages à niveau ont mis en relief le besoin d'analyser les données plus à fond afin de repérer les facteurs de causalité potentiels. Les résultats de cette étude devraient être publiés en 2019.

En 2018, le BST a publié proactivement sur son site Web les données sur les accidents et incidents à signalement obligatoire extraites de ses systèmes d'information. Ces ensembles de données sont mis à jour le 15e jour de chaque mois ou peu de temps après; certaines des données qui s'y trouvent remontent jusqu'en janvier 1995.

La publication de ces données appuie la transparence, la reddition de comptes et l'engagement citoyen, en plus de respecter l'engagement du BST envers le principe du gouvernement ouvert.

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Secteur aérien

Bilan de l'année

La tendance à la baisse des 10 dernières années au chapitre des accidents d'aviation s'est maintenue en 2018. Durant l'année, 201 accidents ont été signalés au BST. Ce nombre représente une baisse de 19 % par rapport à 2017, et il est inférieur de 25 % à la moyenne annuelle de 267 accidents enregistrée de 2008 à 2017.

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Le total de 38 décès liés à 23 accidents mortels en 2018 est très inférieur aux moyennes annuelles de 55 décès et de 32 accidents mortels consignées au cours de la dernière décennie.

Sept accidents en 2018 ont entraîné un rejet de marchandises dangereuses. Quoique ce nombre soit proche des huit accidents en 2017 qui ont entraîné un rejet de marchandises dangereuses, il est supérieur à la moyenne annuelle d'environ quatre par année enregistrée au cours de la décennie précédente.

Par ailleurs, 863 incidents ont été signalés au BST en 2018. Ce nombre est inférieur au sommet de 939 incidents signalés en 2017, mais il demeure au-dessus de la moyenne annuelle de 781 incidents observée entre 2008 et 2017.

Près de 90 % des incidents (772) ont impliqué des aéronefs immatriculés au Canada : 611 d'entre eux se sont produits au Canada, et 161 à l'extérieur du pays. Ce dernier nombre est élevé comparativement à la moyenne correspondante de 76 incidents par année au cours des 10 années précédentes. Le BST continue de surveiller ce type d'incident afin de déterminer si une quelconque tendance pourrait nécessiter une analyse plus détaillée.

Une mesure de la sécurité aérienne

Le taux d'accidents d'aéronefs immatriculés au Canada (exclusion faite des aéronefs ultralégers) par 100 000 heures de vol suit une tendance à la baisse depuis 2008. Ces aéronefs ont effectué approximativement 4,8 millions d'heures de vol au Canada et à l'étranger en 2018. Les 169 accidents qui se sont produits au cours de cette période donnent un taux de 3,5 accidents par 100 000 heures de vol, inférieur au taux de 4,2 en 2017 et à la moyenne décennale de 5,2 de 2008 à 2017.

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Enquêtes

Comme le tableau 5 l'indique, la Direction des enquêtes sur la sécurité du transport aérien a terminé 38 enquêtes en 2018-2019, ce qui représente une hausse de 31 % comparativement aux 29 enquêtes terminées en 2017-2018.

Le tableau 6 présente le nombre d'enquêtes terminées, le délai visé ainsi que la durée moyenne pour chaque catégorie d'événements. On peut ainsi constater que toutes les enquêtes ont été réalisées dans les délais prévus ou à plus brève échéance. Les 27 enquêtes de catégorie 4 ont été achevées en 192 jours, en moyenne. Le temps d'exécution des enquêtes de catégorie 3 (447 jours en 2018-2019) a diminué de 18 % comparativement à la moyenne de l'année précédente (545 jours), et de 32 % comparativement à la moyenne de 2016-2017 (656 jours). Il s'agit du plus court temps d'exécution moyen enregistré par la Direction des enquêtes sur la sécurité du transport aérien au cours des sept dernières années.

Cette amélioration de l'efficacité est en grande partie attribuable à la mise en œuvre de la nouvelle Politique de classification des événements et aux efforts déployés pour rationaliser le processus d'enquête. Le BST a ainsi pu communiquer plus rapidement à l'industrie et au public les événements survenus dans le secteur aérien.

Enquêtes sur des questions de sécurité : sécurité des pistes

Quand plusieurs événements aux caractéristiques communes se produisent dans des circonstances similaires et montrent une tendance au fil du temps, il se peut que leurs causes sous-jacentes ou facteurs contributifs soient de nature systémique. Dans pareils cas, le BST peut entreprendre ce qu'on appelle une enquête sur des questions de sécurité (enquête de catégorie 1). En 2018-2019, le BST a terminé une enquête de ce type et en a entrepris une autre.

Risque d'incursions sur piste à l'aéroport international Lester B. Pearson de Toronto

L'enquête A17O0038 a porté sur 27 incursions sur piste qui se sont produites entre deux pistes parallèles rapprochées à l'aéroport international Lester B. Pearson de Toronto, de juin 2012 à novembre 2017.

L'enquête a révélé que toutes ces incursions étaient survenues sur la piste intérieure après qu'un avion eut atterri sur la piste extérieure et emprunté la voie de sortie rapide reliant les deux pistes parallèles. Le BST a déterminé que, même si les équipages de conduite comprenaient qu'ils devaient arrêter, comme l'indiquaient les feux, panneaux et marques peintes, et savaient qu'ils approchaient d'une piste en service, ils ne se sont pas immobilisés à temps pour éviter une incursion sur piste.

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Les voies de sortie rapide de cette zone, connue localement sous le nom de « complexe sud », comportent plusieurs caractéristiques qui sont différentes de celles de presque tous les autres grands aéroports en Amérique du Nord. Ces caractéristiques inhabituelles comprennent des lignes d'attente qui ne se trouvent pas là où les équipages de conduite se seraient attendus de les voir dans d'autres aéroports. De plus, les cartes d'aérodrome et les directives aux équipages n'ont pas aidé à atténuer le risque d'incursion. Les équipages ont plutôt suivi les procédures d'utilisation normalisées et amorcé les tâches après atterrissage immédiatement après avoir dégagé la piste. Ces tâches ont détourné leur attention d'autres tâches cruciales, comme repérer la ligne d'attente.

À la lumière de ces constatations, le Bureau a formulé plusieurs recommandations :

• que NAV CANADA modifie ses lignes directrices sur la phraséologie, pour que les transmissions essentielles à la sécurité visant à éliminer les conflits perçus, comme les instructions d'interruption de décollage ou de remise des gaz, soient suffisamment captivantes pour attirer l'attention des équipages de conduite, surtout lorsque leur charge de travail est élevée (A18-04);
• que Transports Canada (A18-05) et la Federal Aviation Administration des États-Unis (A18-06) travaillent avec les exploitants à modifier les procédures d'utilisation normalisées afin que les vérifications après atterrissage ne soient effectuées que lorsque l'aéronef a dégagé les deux pistes actives en situation de pistes parallèles rapprochées utilisées simultanément, au lieu d'être effectuées dès la piste d'atterrissage dégagée, comme c'est le cas à l'heure actuelle; et
• que l'Autorité aéroportuaire du Grand Toronto (GTAA) apporte des modifications physiques à la configuration des voies de circulation pour atténuer les risques d'incursion entre les pistes parallèles et, en attendant que ces modifications soient apportées, mette en œuvre d'autres améliorations pour accroître la perceptibilité des points d'attente avant piste (A18-07).

Ces recommandations ont été émises le 31 janvier 2019. Dès que les intervenants auront déposé leurs réponses à ces recommandations, le Bureau les examinera et publiera son évaluation.

Le risque de collisions dues aux incursions sur piste figure parmi les enjeux de la Liste de surveillance 2018.

Exploitation d'aéronefs dans les aéroports en voie de réfection au Québec et au Nunavut

En 2018, le BST a amorcé une enquête sur une question de sécurité (A18Q0140) en lien avec l'exploitation d'aéronefs dans les aéroports du Québec et du Nunavut faisant l'objet de travaux de repavage ou de réfection. Depuis 2013, le BST a reçu 17 signalements d'atterrissages ou de décollages effectués à l'extérieur des limites prévues de ces pistes parce que les pilotes n'avaient pas été en mesure de distinguer la surface utilisable de celle qui ne l'était pas.  

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Dans certains cas, des avions ont percuté des feux de bord de piste temporaires lors de l'atterrissage et ont subi des dommages allant de légers à graves. Pareils événements peuvent aussi entraîner des blessures graves pour les occupants d'un avion. Cette enquête systémique vise à examiner, entre autres, les règlements et normes en matière de construction de pistes, le processus d'approbation pour les travaux de ce type, la façon dont l'information est communiquée aux pilotes, et les facteurs pertinents en matière de performance humaine.

Enregistreurs de bord pour avions d'affaires privés et commerciaux

L'écrasement mortel d'un Cessna Citation 500 (A16P0186) survenu en 2016 durant un vol de Kelowna à Calgary a fait ressortir, une fois de plus, les défis que pose au BST l'absence d'enregistreurs de données de vol (FDR) et de conversations de poste de pilotage (CVR) à bord d'avions dans ses efforts à promouvoir la sécurité des transports. L'aéronef n'avait aucun de ces enregistreurs, que la réglementation n'exigeait pas, et donc l'absence des données de vol a empêché les enquêteurs de déterminer et de comprendre avec précision la chronologie des faits de cet accident, ses causes sous-jacentes et ses facteurs contributifs.

Cette situation a incité le BST à recommander (A18-01) que le ministère des Transports exige l'installation de systèmes d'enregistrement légers de données de vol pour tous les exploitants commerciaux et exploitants privés qui n'y sont pas actuellement tenus.

Dans sa réponse à cette recommandation, Transports Canada s'est engagé à prendre un certain nombre de mesures, entre autres, promouvoir l'installation volontaire d'enregistreurs de bord dans les avions canadiens qui ne sont pas visés par les exigences actuelles du Règlement de l'aviation canadien, et adopter de nouvelles dispositions exigeant l'intégration d'enregistreurs dans tous les avions nouvellement construits. Cependant, le Bureau est préoccupé par l'absence d'un échéancier lié à cet engagement. Il estime que la réponse dénote une attention en partie satisfaisante et a demandé à Transports Canada de fournir un échéancier pour les diverses mesures envisagées. On peut lire l'évaluation complète des progrès réalisés face à la recommandation A18‑01 sur le site Web du BST.

Cette enquête a aussi révélé que l'exploitant de l'avion n'avait jamais fait l'objet d'une inspection par Transports Canada, une lacune qui a permis à des pratiques dangereuses de s'établir et de persister. Au moment de l'événement, l'approche de Transports Canada face à la surveillance d'exploitants privés était plutôt réactive que planifiée. En excluant les exploitants privés d'une surveillance planifiée, Transports Canada a soustrait l'ensemble du secteur de l'aviation d'affaires aux mécanismes de surveillance élémentaires conçus pour atténuer les risques de sécurité individuels et systémiques en favorisant la correction de pratiques et de conditions dangereuses.

Le Bureau a donc émis une préoccupation concernant la surveillance des exploitants privés en indiquant qu'une approche réactive, selon laquelle les exploitants privés sont exemptés du programme national de surveillance planifiée de Transports Canada, pourrait exposer le secteur de l'aviation d'affaires à des risques plus élevés, pouvant mener à d'autres accidents. En réponse, Transports Canada, avec l'appui de l'Association canadienne de l'aviation d'affaires, a lancé un programme d'inspection visant le quart des exploitants privés durant l'exercice 2018‑2019 et portant notamment sur la mise en œuvre des systèmes de gestion de la sécurité.

Limites du principe voir et éviter

Une collision aérienne s'est produite en mars 2017 entre deux aéronefs Cessna 152 durant des vols d'entraînement locaux dans les environs de l'aéroport Montréal/Saint-Hubert. L'unique occupant de l'un des avions a été grièvement blessé, et l'unique occupant de l'autre avion a subi des blessures mortelles.

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L'enquête (A17Q0030) a permis de déterminer que plusieurs facteurs avaient contribué à cet événement, entre autres le fait que les pilotes n'avaient pas eu assez de temps pour éviter la collision après s'être rendu compte de leur proximité. De plus, la densité et la diversité des opérations à cet aéroport ont accru la complexité de la charge de travail des contrôleurs de la circulation aérienne, comme l'ont fait aussi les divers niveaux de compétences de vol et de compétences linguistiques des élèves-pilotes inscrits dans les quatre écoles de pilotage établies dans ce même aéroport.  

Le BST a également déterminé que la supervision du test de compétences linguistiques de Transports Canada pour l'aviation se limitait à des vérifications administratives. Par conséquent, il était impossible pour Transports Canada d'évaluer si, et dans quelle mesure, les examinateurs autorisés faisaient passer le test d'une manière qui assurait la validité, la fiabilité et la normalisation à l'échelle nationale.

À la suite de cet accident, Transports Canada a émis une Alerte à la sécurité de l'Aviation civile (no 2017‑04) concernant les risques associés aux vols en solo réalisés par des élèves-pilotes qui n'ont pas encore atteint un niveau linguistique fonctionnel tel que mesuré par le test de compétences linguistiques pour l'aviation.

Pour sa part, NAV CANADA a entrepris une évaluation des risques à l'échelle nationale et a recommandé six mesures correctives visant à atténuer les risques pour les contrôleurs de la circulation aérienne aux aéroports où l'on trouve d'importantes activités de formation au pilotage. Ces mesures doivent entrer en vigueur d'ici la fin de 2019-2020. De plus, NAV CANADA mettra en œuvre plusieurs mesures correctives pour améliorer sa gestion de la circulation aérienne à l'aéroport où s'est produite la collision. Par exemple, on a examiné les responsabilités de tous les postes dans la tour de contrôle de l'aéroport, et on a ajouté un nouveau quart ainsi qu'un nouveau poste afin de mieux gérer les fluctuations de la circulation. Des consultations ont aussi été menées auprès des écoles de pilotage locales concernant des initiatives de gestion de la circulation aérienne, y compris la publication de nouveaux points d'entrée et de sortie pour les vols selon les règles de vol à vue.

Sensibilisation des passagers face aux marchandises dangereuses dans les bagages enregistrés

L'enquête (A18W0081) sur un incendie de soute survenu durant le vol d'un Boeing 737-700 de Calgary à Vancouver a permis de déterminer que deux piles au lithium-ion dans le bagage enregistré d'un passager étaient probablement à l'origine de l'incendie. Cet événement devrait servir de rappel aux passagers qu'ils ne doivent pas ranger des piles de ce type dans les bagages enregistrés. Le Règlement sur le transport des marchandises dangereuses de même que l'Avis de sécurité de Transports Canada sur le transport de cigarettes électroniques à bord d'aéronefs visent à atténuer le risque que des piles au lithium-ion soient placées dans des bagages enregistrés, ce qui présente un danger pour la sécurité des aéronefs.

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L'équipe d'enquêtes de sécurité de l'exploitant a étudié cet événement dans le cadre de son système de gestion de la sécurité. Son rapport recommande certaines mesures correctives, notamment communiquer aux équipes de première ligne le besoin d'être vigilant face aux marchandises dangereuses, et renseigner les passagers sur les piles au lithium au moment de l'enregistrement.

Consultation sur l'exploitation aérienne dans les aéroports éloignés au Canada

Dans le cadre de l'enquête (A17C0146) en cours sur un accident survenu à Fond-du-Lac (Saskatchewan) en décembre 2017, le BST a cerné un important enjeu de sécurité, soit le décollage d'avions dans les aéroports nordiques éloignés malgré la présence de givre, de glace ou de neige sur les surfaces critiques.

Durant l'été 2018, le BST a remis un questionnaire aux pilotes de 83 exploitants canadiens qui desservent plusieurs aéroports nordiques éloignés au Canada pour en savoir plus sur l'exposition de l'industrie à ce risque. Les questions portaient sur les inspections prévol des avions, l'équipement de dégivrage et d'antigivrage, la formation et la prise de décision des pilotes, et les caractéristiques démographiques de l'exploitation.

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Le BST a reçu plus de 650 réponses de pilotes menant une grande variété d'activités commerciales avec différents types d'aéronefs. Ces réponses ont fourni des observations utiles sur les questions à l'étude. Les pilotes ont indiqué qu'ils décollaient souvent malgré la présence de glace, de givre ou de neige sur les surfaces critiques de l'appareil, et que l'équipement de dégivrage était souvent inadéquat dans les aéroports nordiques éloignés. En fait, près de 40 % des répondants ont dit qu'ils pouvaient « rarement » ou « jamais » faire dégivrer efficacement leur avion dans les aéroports éloignés. Cette consultation a révélé que le manque d'équipement de dégivrage adéquat et la fréquence à laquelle des avions décollent avec des surfaces critiques contaminées par du givre, de la glace ou de la neige constituent un problème généralisé qui expose inutilement les passagers et les équipages à de graves risques.

Les réponses au questionnaire ont également souligné qu'il fallait renforcer la conformité au Règlement de l'aviation canadien, qui interdit de décoller s'il y a de la glace, du givre ou de la neige sur les aéronefs.

À partir des renseignements recueillis durant cette consultation, le Bureau a émis deux recommandations :

• que le ministère des Transports collabore avec les exploitants aériens et les administrations aéroportuaires dans le but d'identifier les lieux où l'équipement de dégivrage et d'antigivrage est inadéquat, et de prendre des mesures d'urgence pour s'assurer de la disponibilité de l'équipement adéquat afin de réduire la probabilité que des aéronefs décollent malgré des surfaces critiques contaminées (A18-02); et
• que le ministère des Transports et les exploitants aériens prennent des mesures pour améliorer la conformité au paragraphe 602.11(2) du Règlement de l'aviation canadien et réduire la probabilité que des aéronefs décollent malgré des surfaces critiques contaminées (A18-03).

Dès que Transports Canada aura déposé sa réponse à ces recommandations, le Bureau l'évaluera et publiera son évaluation.

Avis de sécurité

Quand le BST est préoccupé par des lacunes de sécurité ou des conditions dangereuses qui posent un risque faible à modéré pour la sécurité aérienne, il peut émettre un avis de sécurité à l'intention des organismes de réglementation ou de l'industrie, pour les encourager à prendre des mesures correctives. En 2018-2019, le BST a émis quatre avis de sécurité aérienne, qui se trouvent résumés ci-dessous.

Indication de faible pression d'huile

Un avis de sécurité émis en juin 2018 (A17C0132-D1-A1) a relevé le fait que les procédures d'urgence du manuel de vol du Fairchild SA227-AC Metro III conseillaient aux équipages de conduite, en cas d'indication de faible niveau d'huile, de surveiller les instruments moteur au lieu d'éteindre le moteur touché. L'enquête sur l'événement (A17C0132) qui a donné lieu à cet avis de sécurité a révélé que le moteur gauche avait perdu presque toute son huile à cause d'une fuite. Cette fuite, jumelée au fonctionnement continu du moteur avec une faible pression d'huile, a entraîné la perte de maîtrise de l'hélice qui a fait virer l'avion à droite lors de l'atterrissage puis quitter la piste. L'avis visait à encourager Transports Canada à collaborer avec l'avionneur pour modifier les procédures d'urgence en cas d'affichage d'une indication de faible pression d'huile.

Atterrissages sur la partie fermée de pistes en voie de réfection

En juillet 2018, le BST a émis un avis de sécurité aérienne (A18Q0094-D1-A1) dans le cadre de son enquête sur un événement (A18Q0094) au cours duquel un avion a atterri sur la partie fermée d'une piste en voie de réfection. L'avion a heurté un phare d'atterrissage temporaire, ce qui a entraîné la crevaison d'un pneu. Le BST a encouragé Transports Canada à réviser les dispositions relatives aux marques de piste requises lors des travaux de réfection et d'entretien, et a encouragé les intervenants à prendre des mesures de sécurité additionnelles pour réduire les risques liés aux fermetures partielles de pistes.

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Directives d'inspection des supports de fixation

L'accident mortel qui s'est produit lorsqu'une aile d'un avion ultraléger s'est détachée en vol (A18O0106) a incité le BST à émettre un avis de sécurité aérienne (A18O0106-D1-A1) en novembre 2018. Selon cet avis, les directives d'inspection de l'avionneur visant le type de support de fixation en cause ne stipulaient pas l'ampleur de l'inspection nécessaire. En réponse à cet avis, Transports Canada a émis une Alerte à la sécurité de l'Aviation civile (no 2019-02) pour informer les propriétaires de la défaillance possible de ces supports de fixation et de la nécessité de démonter, d'inspecter et de remplacer les pièces.

Issue de secours des Cessna 206

Le BST a émis un avis de sécurité aérienne (A18W0129-D1-A1) en février 2019 à la suite d'un accident au cours duquel le pilote d'un Cessna U206G équipé de flotteurs a perdu la maîtrise de son appareil en tentant d'amerrir sur un lac (A18W0129). Le pilote et un passager ont pu évacuer l'avion submergé, mais trois autres occupants en ont été incapables. L'avis contenait un avertissement selon lequel une fois sortis, les volets de cet avion empêchent l'ouverture complète du battant avant de la porte de soute arrière.

Progrès face aux recommandations en suspens

Après avoir réévalué les progrès accomplis face à 31 recommandations sur la sécurité du transport aérien en 2018-2019, le Bureau a clos 18 de ces recommandations. Parmi celles-ci, 13 ont dénoté une attention entièrement satisfaisante, et trois, une attention en partie satisfaisante. Les 13 réponses entièrement satisfaisantes touchaient des enjeux comme la formation obligatoire sur les hydravions, les qualifications pour la formation sur hydravions et les conditions météorologiques minimales pour effectuer des vols selon les règles de vol à vue dans l'espace aérien non contrôlé.

La recommandation close dont le progrès n'a pu être évalué (A13-01) a été remplacée par une recommandation similaire qui vise un groupe plus large d'exploitants (A18-01).

La recommandation qui a été close malgré une attention non satisfaisante avait été émise 27 ans plus tôt (A91-13). Elle demandait à Transports Canada d'accélérer la promulgation d'une loi pour mettre à niveau les exigences relatives aux enregistreurs de données de vol et de conversations des postes de pilotage. Transports Canada n'est plus à même d'aborder l'intention de cette recommandation ou d'y répondre, et la lacune de sécurité sous-jacente fait désormais l'objet de recommandations plus récentes et actives (A94-04, A99-02 et A99-03) dont le Bureau réévalue régulièrement le progrès.

Liste de surveillance 2018

Outre la lenteur des progrès face aux recommandations en suspens, la Liste de surveillance 2018 comprend quatre principaux enjeux de sécurité auxquels doivent remédier divers intervenants du secteur de l'aviation pour rendre le système de transport aérien du Canada encore plus sécuritaire. La section qui suit illustre ces enjeux tels qu'ils ont été cernés et analysés dans le cadre d'enquêtes complétées en 2018-2019, et met en évidence certaines des mesures de sécurité requises pour atténuer les risques sous-jacents. Au cours de l'année à venir, le BST continuera de collaborer avec les intervenants du secteur pour promouvoir les changements, surveiller les tendances en matière de sécurité et encourager la prise de mesures appropriées.

Risque de collisions dues aux incursions sur piste

Cet enjeu de la Liste de surveillance a été examiné dans le cadre d'une enquête sur une question de sécurité portant sur les incursions sur piste survenues entre des pistes parallèles à l'aéroport international Lester B. Pearson de Toronto, en Ontario.

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À la suite d'études antérieures réalisées par NAV CANADA et l'Autorité aéroportuaire du Grand Toronto, toutes les parties ont pris un certain nombre de mesures d'atténuation des risques, qui sont décrites dans le rapport d'enquête A17O0038. Même si le nombre d'incursions sur piste au « complexe sud » a diminué par la suite, cette baisse ne s'est pas avérée permanente, et le nombre d'incursions a de nouveau augmenté. C'est pourquoi le BST a mené une enquête sur cette question de sécurité, qui a abouti sur les quatre recommandations mentionnées plus haut. Dès qu'il aura reçu les réponses à ces recommandations, le Bureau les examinera et publiera son évaluation.

Le risque que posent les incursions sur piste n'est pas exclusif au « complexe sud » de l'aéroport international Lester B. Pearson de Toronto. En 2018-2019, trois autres enquêtes ont été amorcées après des incursions qui sont survenues à l'aéroport régional de Trail en Colombie-Britannique (A18P0177), à l'aéroport international Pierre Elliott Trudeau de Montréal au Québec (A19Q0015) et de nouveau à l'aéroport Pearson de Toronto (A19O0006). Les résultats de ces enquêtes nous renseigneront davantage sur les divers facteurs de risque en cause et les mesures à prendre pour réduire les risques d'incursion.

Sorties en bout de piste

La recommandation A07-06 demande à Transports Canada d'exiger que toutes les pistes de code 4 soient pourvues d'une aire de sécurité d'extrémité de piste (RESA) de 300 m ou d'un autre moyen d'immobilisation des aéronefs offrant un niveau de sécurité équivalent. En 2017, le Comité permanent des transports, de l'infrastructure et des collectivités de la Chambre des communes a lui aussi recommandé la mise en place de RESA de 300 m, à l'instar du BST et de l'Organisation de l'aviation civile internationale (OACI). Cette année-là, Transports Canada a annoncé des options pour mettre en place des RESA aux aéroports canadiens et a lancé une consultation publique. Vu les délais à mettre en œuvre des solutions appropriées, les sorties en bout de piste continuent de se produire, ce qui expose les passagers de vols commerciaux au Canada à des risques inutiles.

À titre d'exemple, un Boeing 747 transportant des marchandises est sorti en bout de piste à l'aéroport international Halifax/Stanfield en 2018 et s'est immobilisé à 210 m au-delà de l'extrémité de la piste. L'appareil a été endommagé, et quatre membres d'équipage ont été légèrement blessés. Tout en amorçant une enquête (A18A0085) sur cet événement, le BST continue de surveiller les progrès réalisés face à sa recommandation et profite de chaque occasion pour encourager les exploitants d'aéroports disposant de pistes de plus de 1800 m à faire des évaluations formelles des risques propres à leurs pistes et à prendre les mesures appropriées.

Gestion de la sécurité et surveillance

Transports Canada a entrepris un certain nombre d'activités pour améliorer sa surveillance, y compris des évaluations périodiques pour déterminer si les exploitants sont en mesure d'assurer une gestion efficace de la sécurité. Le ministère a également adopté et mis en place les exigences de l'annexe 19 – Gestion de la sécurité de l'OACI, et étudie la meilleure façon d'étendre l'adoption de systèmes de gestion de la sécurité (SGS) à d'autres secteurs de l'aviation commerciale (services de navette, taxi aérien et travail aérien spécialisé). Toutefois, il n'a pas encore rendu obligatoire l'adoption de SGS au-delà des gros exploitants qui y étaient tenus à l'origine.

Par conséquent, plusieurs enquêtes aéronautiques en 2018 ont permis de déterminer que les transporteurs aériens ne cernaient pas les dangers de manière proactive et ne géraient pas efficacement les risques pour la sécurité dans leurs opérations, soit parce qu'ils n'étaient pas tenus d'avoir un système de gestion de la sécurité, soit parce que leur système n'était pas mis en œuvre de façon efficace. De plus, des événements récents ont fait ressortir des problèmes dans l'approche de Transports Canada concernant la surveillance, notamment sa capacité de repérer efficacement les lacunes de sécurité dans le cadre de ses activités de surveillance.

Par exemple, l'enquête sur l'écrasement mortel d'un vol de Kelowna à Calgary (A16P0186) a soulevé une préoccupation liée à la sécurité concernant la surveillance et les SGS dans le secteur de l'aviation d'affaires. L'enquête sur une collision aérienne près de l'aéroport de Montréal/Saint-Hubert (A17Q0030) a fait ressortir des problèmes dans la surveillance des tests de compétences linguistiques dans le contexte des activités de formation au pilotage. Une autre enquête sur la défaillance du train avant d'un avion (A16W0092) a également révélé des problèmes liés à la surveillance de Transports Canada en ce qui concerne les SGS. L'enquête a permis de déterminer que si Transports Canada n'adopte pas une approche équilibrée qui combine des inspections de conformité et des vérifications des SGS, il y a un risque que ces lacunes de sécurité ne soient pas repérées.

Gestion de la fatigue

Depuis le début des années 1990, le BST a déterminé que l'affaiblissement des capacités par la fatigue a été un facteur contributif ou un risque dans au moins 34 événements de transport aérien.

Par exemple, l'enquête sur l'accident qui s'est produit en avril 2017 près de l'aéroport de Schefferville au Québec (A17Q0050) a mis en évidence les risques associés à la fatigue mentale. Le jour de l'accident, l'équipage avait effectué deux vols de levé aérien d'environ cinq heures chacun et était probablement sous l'emprise de la fatigue mentale. Il se peut que cet état ait influé sur sa décision de descendre à une très basse altitude, manœuvre qui a contribué à l'accident.

En septembre 2018, après une enquête sur le quasi-atterrissage d'un aéronef d'un grand transporteur aérien canadien sur une voie de circulation à San Francisco, le National Transportation Safety Board des États-Unis a publié un rapport final indiquant que la fatigue du pilote avait joué un rôle. L'une des recommandations incitait Transports Canada à revoir sa réglementation afin de réduire le risque de fatigue chez les pilotes de réserve qui sont appelés à effectuer des vols de soir pouvant se prolonger jusque dans le creux de leur rythme circadien.

Transports Canada a travaillé pendant plusieurs années à moderniser ses règlements sur le temps de vol et de service de vol, en tenant compte des données scientifiques et des plus récentes normes internationales en matière de fatigue. En décembre 2018, le ministère a annoncé un nouveau règlement sur la fatigue, avec un calendrier progressif de mise en œuvre selon le type de transporteur aérien (deux ans pour les compagnies aériennes et les exploitants de services de travail aérien, et quatre ans pour les exploitants de services de transport régional et de taxi aérien). Le Bureau surveillera la mise en œuvre de ce nouveau règlement.

Pour un bilan des progrès accomplis relativement aux autres enjeux de la Liste de surveillance, consultez les sections correspondantes du présent rapport :

Secteur ferroviaire | Secteur maritime.

SECURITAS

En 2018-2019, le BST a reçu 76 rapports portant sur des préoccupations liées à l'aviation par l'entremise de son programme de signalement confidentiel. Il s'agit d'une augmentation de 8,5 % par rapport à l'année précédente. Les agents de confiance qui traitent les signalements SECURITAS au nom de la Direction des enquêtes sur la sécurité du transport aérien du BST ont résolu 73 cas en 2018-2019 et ont fait un suivi des 8 autres cas en suspens à la fin de l'année.

Les signalements au programme SECURITAS portent généralement sur des questions courantes, comme des violations potentielles du Règlement de l'aviation canadien, des problèmes de maintenance et des préoccupations liées à l'équipage, par exemple des employés de compagnies aériennes qui dépassent les limites de temps de vol et de service de vol, ou des cas d'abus d'alcool ou de drogue.

Certains signalements portent aussi sur des questions qui ne relèvent pas du mandat du BST, comme les droits des passagers et les plaintes liées au bruit durant les spectacles aériens. En 2018-2019, le BST a reçu 24 signalements de cette nature (près du tiers du nombre total). Les agents de confiance ont transmis la plupart de ces signalements vers un autre organisme, comme l'exploitant ou Transports Canada, ou ont recommandé à la personne qui a fait le signalement de communiquer avec l'organisme approprié.

Voici deux exemples de signalements résolus par les agents de confiance en 2018-2019.

Atterrissage par vents excessifs

Au terme d'un vol turbulent, quelqu'un a signalé que le pilote avait tenté un deuxième atterrissage à un aéroport, qui selon cette personne n'aurait pas dû être tenté, étant donné les forts vents traversiers. L'agent de confiance a vérifié avec le contrôle de la circulation aérienne la direction et la vitesse exactes des vents au moment de l'atterrissage. L'agent de confiance a également communiqué avec l'avionneur pour connaître les limites de l'avion en cause. Les données que l'agent a reçues des deux sources ont permis de confirmer que l'atterrissage s'est déroulé dans des conditions acceptables. L'agent de confiance a communiqué ces conclusions à la personne qui avait fait ce signalement confidentiel.

Équipement radar peu fiable

Une personne a prétendu que l'équipement radar dans une tour de contrôle n'était pas fiable ni sécuritaire, puisqu'à la suite d'un changement de logiciel, les cibles radar disparaissaient de l'écran. Cette personne avait informé son employeur de la situation, mais le problème persistait. Des agents de confiance de SECURITAS ont transmis ces renseignements à Transports Canada pour que l'on en fasse le suivi.

Secteur ferroviaire

Bilan de l'année

Dans l'ensemble, 1172 accidents ferroviaires ont été signalés au BST en 2018, en hausse de 7 % par rapport à 2017 et de 10 % par rapport à la moyenne décennale (1067). Cette augmentation s'explique principalement par des déraillements de cinq wagons ou moins en voie non principale.

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En 2018, on a déploré 57 décès dus à des accidents ferroviaires, soit 19 de moins que l'année précédente et en deçà de la moyenne décennale (75). Parmi les décès en 2018, 34 étaient liés à des intrusions, comparativement à 53 en 2017 et à la moyenne de 44 sur 10 ans.

Le nombre de décès survenus à des passages à niveau en 2018 est le même qu'en 2017 (19) et en deçà de la moyenne décennale (23). Toutefois, le nombre de blessures graves dues à des accidents aux passages à niveau a presque doublé en 2018 (42) comparativement à 2017 (22) et était supérieur à la moyenne sur 10 ans (26).

Pour mieux comprendre ces données, le BST a examiné les variations cycliques dans les données sur les accidents aux passages à niveau au Canada de 2007 à 2017. Les données de décembre à février révèlent habituellement une augmentation d'environ 5,8 accidents par mois comparativement au reste de l'année. Notre analyse à ce jour indique que cette tendance cyclique est principalement attribuable à des facteurs météorologiques plutôt qu'à des différences dans le nombre d'heures d'obscurité d'une saison à l'autre. L'examen se poursuit.

De tous les accidents ferroviaires qui ont été signalés au BST en 2018, 125 étaient associés à des marchandises dangereuses. Ce nombre était en hausse par rapport à 115 en 2017, mais légèrement inférieur à la moyenne décennale de 129. Six accidents ont entraîné le rejet de marchandises dangereuses en 2018.

En 2018, 283 incidents ferroviaires ont été signalés au BST, soit une hausse de 20 % par rapport à 2017 (235), et de 8 % par rapport à la moyenne décennale (263). Près de la moitié (137) de ces incidents étaient dus à des mouvements ayant excédé les limites autorisées. Ce nombre a augmenté de 15 comparativement à l'année précédente et était supérieur à la moyenne décennale de 118.

En 2018, le BST a appliqué rétroactivement des modifications réglementaires que Transports Canada a apportées en juin 2016 aux critères d'une fuite de marchandises dangereuses, les faisant passer d'un seuil fondé sur le volume à des conséquences basées sur l'issue d'un événement. Ainsi, plusieurs événements ont été reclassés. Par conséquent, presque tous les incidents de fuite de marchandises dangereuses qui ont été signalés de juin 2016 à décembre 2018 ne répondaient plus au critère de conséquences basées sur l'issue d'un événement et ont été jugés comme étant à déclaration non obligatoire.

Taux d'accidents

D'après les données de Transports Canada, l'activité ferroviaire en voie principale (autre que dans les triages) a augmenté de 6 % en 2018 par rapport à 2017. Le taux d'accidents en voie principale en 2018 était de 2,6 accidents par million de trains-milles en voie principale, en hausse par rapport au taux de 2,5 en 2017 et supérieur à la moyenne décennale de 2,3.

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Enquêtes

Comme on peut le voir au tableau 7, la Direction des enquêtes sur la sécurité du transport ferroviaire a terminé 16 enquêtes en 2018-2019, soit un nombre similaire à celui de l'année précédente.

Le tableau 8 présente le nombre d'enquêtes terminées, le délai visé ainsi que la durée moyenne pour chaque catégorie d'événements.

Plusieurs enquêtes ont porté sur des événements de mouvement non contrôlé de matériel roulant, et dans plusieurs cas, elles ont révélé des lacunes dans les normes de formation et de qualification des employés, ainsi que dans la communication des procédures.

Mouvements non contrôlés

En 2018, on a relevé au total 63 événements de mouvement non contrôlé de matériel roulant, en deçà du nombre total (65) de ces événements en 2017. Les événements signalés en 2018 comprenaient 44 accidents avec mouvement non contrôlé, 15 incidents avec mouvement non contrôlé de matériel roulant, et 4 incidents d'autres types, également associés à un mouvement non contrôlé.

L'enquête du BST (R16T0111) sur le mouvement non contrôlé d'un train sur une distance d'environ trois milles (et atteignant une vitesse de 30 mi/h) à partir du triage MacMillan de la Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada (CN), au nord de Toronto, a permis de déterminer que la force de freinage que l'équipe de train avait appliquée était insuffisante pour immobiliser le train, qui se trouvait sur une pente descendante. L'équipe tentait de manœuvrer un train long et lourd en n'appliquant que le frein direct. La formation et l'expérience de l'équipe de même que les directives qu'elle avait reçues ne lui ont pas fourni les connaissances nécessaires pour effectuer en toute sécurité les tâches qui lui avaient été attribuées.

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Après cet incident, le CN a effectué une évaluation des risques comprenant une étude de la topographie et de l'utilisation des freins à air dans toutes ses gares de triage au Canada. À la lumière de cet examen, le CN a défini de nouvelles exigences de freinage minimal pour chaque triage, y compris le nombre de wagons dont les freins à air doivent être alimentés avant qu'ils puissent circuler sur une voie principale.

Écarts dans les normes de compétence des employés

Les faits établis par l'enquête sur l'événement au triage MacMillan (R16T0111) ont indiqué que des mesures de sécurité additionnelles s'imposaient. Le BST a relevé des écarts importants dans le Règlement sur les normes de compétence des employés ferroviaires, notamment en ce qui a trait à la formation. Par exemple, les chefs de train, qui reçoivent peu de formation sur l'exploitation d'une locomotive ou la conduite des trains, peuvent exploiter des transferts sur la voie principale sur une distance maximale de 20 milles à des vitesses ne dépassant pas 15 mi/h, sans restriction quant au tonnage ou à la longueur du train.

Depuis 2002, le BST a mené cinq autres enquêtes directement liées à des lacunes en matière de formation des équipes de conduite et/ou des lacunes connexes en matière de réglementation (R16W0074, R15V0046, R13W0260, R04W0035 et R02W0060). Même si Transports Canada a reconnu à plusieurs reprises la nécessité de mettre à jour la réglementation, celle-ci n'a pas évolué au même rythme que l'environnement d'exploitation ferroviaire, où sont survenus des changements importants au fil des ans.

Le BST a émis une recommandation (R18-02) demandant à Transports Canada de mettre à jour son Règlement sur les normes de compétence des employés ferroviaires pour éliminer les lacunes concernant les normes de formation, de qualification, de renouvellement de la qualification et de surveillance réglementaire des employés de chemin de fer occupant des postes essentiels à la sécurité. Si ces lacunes persistent, Transports Canada ne pourra pas assurer efficacement l'application et la supervision réglementaire des programmes de formation pour les postes essentiels à la sécurité.

« Depuis l'entrée en vigueur du Règlement sur les normes de compétence des employés ferroviaires en 1987, le secteur ferroviaire s'est transformé et la technologie a évolué, mais les normes de compétence et les exigences de formation n'ont pas changé. Par conséquent, les employés ferroviaires qui occupent des postes essentiels à la sécurité pourraient ne pas avoir la formation ou l'expérience suffisante pour accomplir leurs tâches en toute sécurité. »

Dans sa réponse, Transports Canada a indiqué que le ministère préparait des options de politique pour mettre à jour le cadre réglementaire en consultation avec des représentants sectoriels afin de combler les lacunes cernées dans les normes de formation et de compétence. Le ministère prévoit la prépublication d'un projet de règlement dans la partie I de la Gazette du Canada en 2020. Le Bureau appuie le recours à la réglementation afin d'établir des normes spécifiques en matière de formation et de compétence pour les employés de chemin de fer qui occupent des postes essentiels à la sécurité, afin d'assurer l'application et l'utilisation cohérentes de ces normes à l'échelle du secteur ferroviaire. Le Bureau a estimé que la réponse à la recommandation dénotait une intention satisfaisante.

Les procédures doivent être claires et clairement communiquées

Dans le cadre de son enquête sur le mouvement non contrôlé d'un train du chemin de fer Quebec North Shore and Labrador Railway (R17Q0061), le BST a déterminé que le mécanicien de locomotive n'avait pas correctement serré le frein automatique avant de dételer les locomotives de la rame de wagons. Il s'en est suivi un desserrage intempestif des freins et un mouvement non contrôlé des wagons. La force de freinage des freins à main qui avaient été serrés sur certains wagons de tête n'a pas suffi pour immobiliser les wagons.

À la suite de cet événement, la compagnie de chemin de fer a clarifié ses procédures d'exploitation concernant le dételage de la conduite générale et le nombre minimum de freins à main à serrer. Une formation sur ces changements a été donnée à tous les mécaniciens de locomotive.

À la suite d'une enquête du BST (R17W0190) sur la défaillance de la flèche d'une grue qui a gravement blessé le grutier, le Chemin de fer Canadien Pacifique a effectué l'inspection de toutes les grues à flèche qui n'avaient pas encore été inspectées. La compagnie a également révisé ses procédures d'inspection des grues concernant le siège de grutier afin qu'elles comprennent des inspections quotidiennes, trimestrielles et annuelles, puisque la ceinture de sécurité de même que le mécanisme de blocage du siège du grutier ne fonctionnaient pas au moment de l'accident.

Le BST a également mené une enquête sur le mouvement non contrôlé et le déraillement mortel d'un train en Colombie-Britannique (R17V0096), à la demande du ministère des Transports et de l'Infrastructure de la Colombie-Britannique. Cette enquête a permis de déterminer, entre autres, que le mouvement non contrôlé s'était séparé du reste des wagons à la suite de l'ouverture intempestive d'une mâchoire d'attelage, et que le personnel du centre de rechargement n'avait pas reçu une formation formelle sur l'utilisation de la vérification visuelle pour confirmer l'attelage. De plus, le mécanisme de déraillement, qui n'avait pas été mis en place ni entretenu correctement, a été endommagé par le matériel roulant et rendu inutilisable.

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Dans le cadre de cette enquête, le BST a émis à l'intention des intervenants deux Avis de sécurité ferroviaire (05/17 et 05/18) sur l'installation, l'entretien et l'inspection de dérailleurs à l'endroit où l'on chargeait les wagons, et sur la méthode de vérification visuelle pour confirmer l'attelage sécuritaire des wagons. Le BST a également transmis une Lettre d'information sur la sécurité ferroviaire (20/18) au ministère des Transports et de l'Infrastructure de la Colombie-Britannique au sujet de la nécessité de faire référence à la réglementation, aux règles et aux normes fédérales les plus récentes en matière de sécurité ferroviaire dans sa propre réglementation.

Mauvaise application des procédures de protection prévues

Un train du Chemin de fer Canadien Pacifique (CP) est entré en collision avec une rétrocaveuse près de Fraine, en Colombie-Britannique, blessant grièvement l'opérateur et endommageant la flèche et le pare-brise de la rétrocaveuse. L'enquête sur cet événement (R17V0220) a permis de déterminer que le train était autorisé à circuler sur la voie, et que le contremaître avait reçu la confirmation du sous-contremaître et du superviseur que tous les ouvriers et tout le matériel d'entretien avaient dégagé la voie. Or, l'information concernant la voie sur laquelle le train devait circuler, l'emplacement de la rétrocaveuse et la protection requise pour l'opérateur de la rétrocaveuse avaient été compris différemment.

Le BST a émis un Avis de sécurité ferroviaire (14/17) indiquant que, compte tenu des dangers auxquels sont exposés les travailleurs de la voie lorsque des trains circulent dans les chantiers de travaux en voie, Transports Canada pourrait souhaiter revoir la méthode de protection des travailleurs de la voie, et plus particulièrement des entrepreneurs tiers.

Pour sa part, le CP a émis un bulletin Info-sécurité indiquant que tous les employés doivent s'assurer d'établir des communications claires lorsqu'un mouvement est autorisé à franchir une zone protégée. Il faut notamment s'assurer que toutes les parties comprennent la directive et connaissent les limites imposées.

Déraillement par chevauchement – une combinaison de plusieurs facteurs

Le BST a enquêté (R17T0164) sur le déraillement de 14 wagons d'un train de marchandises du Canadien National (CN), dont un wagon-citerne qui contenait des résidus de gaz de pétrole liquéfié, à un passage à niveau dans la ville de Strathroy, en Ontario.

Le déraillement a été déclenché par le soulèvement d'une roue de wagon par-dessus le rail haut dans une courbe. Toutefois, l'enquête a permis de déterminer que de nombreux facteurs « non critiques » avaient contribué au soulèvement de la roue, y compris plusieurs conditions mécaniques et divers états de la voie.

Comme suite à cet événement, le CN a fait l'acquisition d'équipement et d'outils spécialisés pour réparer les bogies stabilisés de wagons de marchandises. Le CN a également pris des mesures pour que l'on discute, durant les séances d'information sur les travaux avec le personnel mécanique, de l'importance de vérifier l'état des composants d'attelage et de bogies lors des inspections de sécurité.

Le BST a enquêté (R17W0175) sur le déraillement de 22 wagons-trémies couverts chargés de maïs à la sortie d'un pont près de la ville de Dominion City (Manitoba). L'enquête a permis de déterminer que des irrégularités récurrentes dans la géométrie de la voie avaient engendré des forces plus grandes que la normale dans les rails durant l'exploitation normale des trains, ce qui a entraîné une cassure transversale ayant pour origine une soudure aluminothermique. Après l'événement, le Chemin de fer Canadien Pacifique a installé 5022 pieds de longs rails soudés de 136 livres près des lieux de l'événement.

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Progrès face aux recommandations en suspens

Le Bureau a réévalué les progrès accomplis face à 17 recommandations sur la sécurité du transport ferroviaire en 2018-2019 et clos deux d'entre elles qui dénotaient une attention entièrement satisfaisante. Ces recommandations avaient trait aux lignes directrices pour l'installation de moniteurs vidéo à bord des véhicules (R15-01) et aux données sur l'état des surfaces de roulement de rail pour la planification fondée sur le risque (R17‑02).

Recommandations sur la sécurité des autobus

À la suite de son enquête sur l'accident VIA Rail-OC Transpo à Ottawa en 2013, le BST a formulé trois recommandations sur la sécurité des autobus. Le Bureau a réévalué les réponses à ces recommandations en 2018-2019.

La recommandation R15-01 proposait à Transports Canada d'élaborer, en consultation avec les provinces, des lignes directrices exhaustives sur l'installation et l'utilisation des écrans d'affichage vidéo de bord afin de réduire le risque de distraction chez les conducteurs. En février 2019, Transports Canada a publié des Lignes directrices visant à limiter les sources de distraction provenant de l'usage d'écrans d'affichage dans les véhicules. Le Bureau a réévalué les progrès réalisés face à cette recommandation et a estimé que la réponse dénotait une attention entièrement satisfaisante et a clos le dossier.

Par contre, les deux autres recommandations sur la sécurité des autobus découlant de ce même accident demeurent en suspens :

• R15-02 : que Transports Canada élabore et mette en œuvre des normes de résistance à l'impact applicables aux autobus commerciaux afin de réduire le risque de blessures. Après sa réévaluation, le Bureau considère que les progrès réalisés face à cette recommandation dénotent une attention en partie satisfaisante.
• R15-03 : que Transports Canada exige que les autobus commerciaux soient équipés d'enregistreurs de données routières spécialisés résistants à l'impact. Le Bureau a réévalué la réponse à cette recommandation et estime qu'elle dénote une intention satisfaisante.

À la lumière des autres accidents d'autobus qui sont survenus depuis au Canada et qui ont occasionné un nombre élevé de décès et de blessures graves, le Bureau demeure préoccupé par le besoin de prendre des mesures additionnelles pour répondre à ces recommandations. Si Transports Canada a pris certaines mesures importantes en ce qui a trait à la résistance à l'impact des autobus, la mise en œuvre de ces mesures est trop lente. Par conséquent, le Bureau qui avait d'abord estimé que la réponse du ministère à la recommandation R15-02 dénotait une intention satisfaisante estime maintenant qu'elle dénote une attention en partie satisfaisante.

Enfin, le Bureau a clos sa recommandation (R17-02), voulant que Transports Canada acquière des données sur les états de surface de roulement du rail, y compris les renseignements sur les affaissements localisés de la surface de roulement, les écrasements des abouts de rail et les écrasements du champignon, et qu'il les intègre dans son approche de planification fondée sur le risque pour ses inspections réglementaires ciblées de la voie. L'absence de cette information pourrait faire qu'une éclisse de voie ou la défaillance d'un rail ne soit pas détectée. Cette recommandation avait été émise à la suite d'un important déraillement en voie principale survenu en mars 2015 près de Gogama (R15H0021), en Ontario. Il s'agissait du sixième événement à se produire dans des circonstances similaires depuis mai 2014.

Liste de surveillance 2018

Fait notable pour le secteur du transport ferroviaire, deux enjeux ont été retirés de la Liste de surveillance en 2018 : le transport de liquides inflammables par rail et la nécessité d'enregistreurs audio-vidéo à bord des locomotives de tête en voie principale.

Transport de liquides inflammables par rail

Après l'accident de Lac-Mégantic, la Liste de surveillance de 2014 appelait Transports Canada à s'assurer que les liquides inflammables soient transportés de façon sécuritaire, en exigeant des sociétés ferroviaires qu'elles classifient correctement ces produits, qu'elles les transportent dans des contenants sûrs, et qu'elles effectuent une évaluation des risques associés aux itinéraires, afin d'atténuer les risques de façon proactive.

Le Bureau a maintenu le transport ferroviaire des liquides inflammables sur la Liste de surveillance de 2016 afin de s'assurer que ces mesures soient mises en place, avant de retirer cet enjeu de la Liste de surveillance 2018. D'après son évaluation, le Bureau est d'avis que Transports Canada et l'industrie ont pris les mesures que demandait le BST.

Transports Canada a répondu de façon entièrement satisfaisante aux recommandations du BST portant sur une meilleure planification et une meilleure analyse des itinéraires ainsi que sur la mise en œuvre de plans d'intervention d'urgence. En parallèle, les compagnies de chemin de fer ont augmenté le nombre d'inspections ciblées de la voie et amélioré la planification des itinéraires ainsi que l'évaluation des risques. Conformément aux directives de Transports Canada, ces compagnies ont éliminé progressivement les « anciens » wagons et utilisent maintenant des wagons-citernes plus robustes lorsqu'ils transportent de grandes quantités de liquides inflammables, réduisant par le fait même la probabilité d'un déversement de marchandises dangereuses en cas d'accident. Le nombre de trains transportant uniquement du pétrole brut (trains-blocs) a lui aussi diminué durant cette période.

Le BST continue de surveiller étroitement le transport ferroviaire des liquides inflammables, que ce soit par l'évaluation des recommandations en suspens et des événements signalés, ou dans le cadre de ses enquêtes et de ses relations avec les intervenants du secteur.

Mise en place d'enregistreurs audio-vidéo à bord des locomotives

Transports Canada a annoncé en mai 2017 qu'il allait modifier la Loi sur la sécurité ferroviaire de manière à exiger l'installation d'enregistreurs audio-vidéo à bord des locomotives de tête en voie principale, comme l'avait recommandé le BST en 2003 (R03-02) et en 2013 (R13-02). Les modifications législatives ont reçu la sanction royale en mai 2018. Depuis, Transports Canada travaille à l'élaboration de la réglementation connexe.

Indications des signaux ferroviaires

Cet enjeu demeure sur la Liste de surveillance étant donné que deux recommandations de longue date n'ont toujours pas reçu une attention entièrement satisfaisante de la part de Transports Canada et de l'industrie.

La première (R00-04), qui recommande que Transports Canada et le secteur du rail mettent en place des mesures de sécurité supplémentaires afin de s'assurer que les membres des équipes identifient les signaux et s'y conforment de façon uniforme, découle d'une collision par l'arrière entre deux trains survenue en 1998. Depuis qu'il a émis cette recommandation en février 2001, le Bureau a réévalué à maintes reprises les progrès accomplis face à celle-ci. La plus récente réévaluation dénote une attention en partie satisfaisante.

Responsable de trois décès, le déraillement en 2012 d'un train de VIA Rail près de Burlington, en Ontario, a donné lieu à la seconde recommandation (R13-01). Le Bureau y recommande que Transports Canada exige que les grands transporteurs ferroviaires canadiens de voyageurs et de marchandises mettent en œuvre des méthodes de contrôle des trains à sécurité intrinsèque, en commençant par les corridors ferroviaires à grande vitesse du Canada. Le Bureau a réévalué les plus récents progrès face à cette recommandation et estime que celle-ci dénote une attention en partie satisfaisante.

Gestion de la sécurité et surveillance

Comme l'a clairement montré l'événement (R16V0195) qui s'est produit en 2016 à Delta, en Colombie-Britannique, des lacunes dans la formation, la supervision et les contrôles d'efficacité des employés peuvent entraîner l'inefficacité du système de gestion de la sécurité (SGS) d'une entreprise.

Une équipe de manœuvre poussait 66 plateformes intermodales vides sur la voie de la branche est à la gare de triage Roberts Bank lorsque le mouvement a heurté et grièvement blessé un travailleur de la voie qui déneigeait un aiguillage.

L'enquête a permis de déterminer qu'une formation inadéquate sur la protection par sentinelle avait contribué à cet accident. La protection par sentinelle est une méthode de protection de la voie qui exige que l'un des membres de l'équipe ait pour seule tâche d'exercer une surveillance du chantier pour détecter toute approche de matériel roulant. Dans l'événement à l'étude, personne n'effectuait exclusivement les tâches de protection par sentinelle. Les travailleurs de la voie n'avaient pas reçu la formation pertinente sur l'utilisation de la protection par sentinelle et ne comprenaient pas bien comment la mettre en place. Étant donné l'absence d'une vérification précise des processus de protection par sentinelle, l'utilisation inadéquate de cette méthode de protection n'était pas manifeste.

Le BST a émis deux Avis de sécurité ferroviaire (03/17 et 07/17) pour recommander à Transports Canada de revoir la mise en œuvre de la protection par sentinelle et la façon dont on protège la tête d'un mouvement au triage Roberts Bank.

Transports Canada a effectué une vérification exhaustive du système de gestion de la sécurité des activités au triage Roberts Bank.

Technical Safety BC a publié un avis de sécurité informant toutes les compagnies de chemin de fer homologuées par la Colombie-Britannique et y menant leurs activités des risques liés à la pousse du matériel roulant. Ce même avis recommandait que les compagnies de chemin de fer examinent leurs processus pour assurer leur conformité à l'ensemble des règles et règlements concernant la pousse de matériel roulant.

BCR Properties Ltd., propriétaire de la gare de triage Roberts Bank, a effectué une évaluation des risques et ajouté un certain nombre de mesures de protection à son système de gestion de la sécurité. BCR a également fait un suivi auprès de l'entrepreneur pour s'assurer que ses employés reçoivent la formation et la certification appropriées.

Pour un bilan des progrès accomplis relativement aux autres enjeux de la Liste de surveillance, consultez les sections correspondantes du présent rapport :

Secteur aérien | Secteur maritime.

SECURITAS

En 2018-2019, le BST a reçu 65 signalements liés au secteur ferroviaire par l'entremise de son programme de signalement confidentiel, soit une augmentation de 48 % par rapport à l'année précédente. De ce nombre, 11 signalements ne relevaient pas du mandat du BST. À la fin de l'exercice, chacun des 65 dossiers avait été clos, en plus des 3 dossiers en suspens qui avaient été ouverts durant l'exercice précédent.

Dans le secteur ferroviaire, le BST a émis 27 communications en matière de sécurité découlant directement des signalements au système SECURITAS. L'agent de confiance a communiqué avec Transports Canada dans 16 de ces cas, et avec l'exploitant dans les 11 autres cas.

Parmi les problèmes les plus souvent signalés, mentionnons la fatigue des membres de l'équipe de train; l'inspection et l'entretien des locomotives; la sécurité des automobilistes aux passages à niveau; et la formation des employés d'exploitation.

Voici deux exemples de signalements qui ont été résolus par l'agent de confiance et qui ont mené à un suivi et à des mesures de sécurité.

Inspection et entretien de locomotives

Une personne a prétendu que certaines locomotives au terminal d'un chemin de fer ne faisaient l'objet ni d'inspections ni d'entretien en temps opportun. Le signalement décrivait trois situations où des problèmes d'entretien n'avaient pas été entièrement corrigés avant la remise en service. Le BST a transmis une Lettre d'information sur la sécurité ferroviaire à la compagnie de chemin de fer. En réponse, la compagnie a examiné les descriptions des défectuosités et a réparé les trois locomotives en question dès qu'une occasion s'est présentée, conformément au Règlement relatif à l'inspection et à la sécurité des locomotives de chemin de fer.

Équipe de train travaillant dehors par temps violent

Une personne a signalé qu'une équipe de train qui plaçait des wagons dans une gare de triage a été contrainte de poursuivre ses activités durant un orage comprenant plusieurs foudroiements. Le BST a transmis une Lettre d'information sur la sécurité ferroviaire à Transports Canada et une copie à la compagnie de chemin de fer. Peu après qu'elle eut reçu cette lettre, la compagnie a émis un avis à l'ensemble du réseau qui contenait des directives générales de sécurité relatives aux employés qui travaillent dehors à l'approche d'un orage.

Secteur maritime

Bilan de l'année

En 2018, 282 accidents maritimes ont été signalés au BST, soit un peu plus que le total de 279 pour 2017, mais sous la moyenne décennale de 307. En 2018, comme ce fut le cas au cours de la dernière décennie, 83 % des accidents maritimes ont été des accidents de navigation et 17 %, des accidents survenus à bord d'un navire. Parmi ces derniers, les accidents à bord de bateaux de pêche (38 %) et de navires de charge (34 %) ont été les plus courants.

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En 2018, 20 décès dans le transport maritime ont été signalés au BST, soit un nombre supérieur à la moyenne décennale de 16 et presque le double du total de 11 décès signalés en 2017. Seuls deux des décès en 2018 n'étaient pas liés à la pêche.

Même si moins de bateaux de pêche ont été impliqués dans des accidents en 2018 comparativement à 2017, chacun des huit accidents mortels de navigation et les 14 décès connexes sont liés à des bateaux de pêche commerciale battant pavillon canadien. Quatre des six accidents mortels à bord de navires ont mis en cause des bateaux de pêche canadiens, tout comme les quatre décès connexes. Ces décès expliquent pourquoi la sécurité de la pêche commerciale continue de figurer sur la Liste de surveillance.

Le nombre d'incidents maritimes qui ont été signalés au BST en 2018 a augmenté par rapport à l'année précédente. Quelque 937 incidents maritimes ont été signalés au BST en 2018, soit une hausse de 6 % par rapport à 2017 et de 84 % par rapport à la moyenne décennale de 509 accidents. Ce nombre plus élevé d'incidents signalés est en grande partie attribuable aux changements qui ont été apportés aux exigences de déclaration en 2014 pour les incidents comprenant une panne complète d'une machine ou d'un système technique. En 2018, la plupart (78 %) des incidents à déclaration obligatoire étaient associés à ce type d'événement.

Taux d'accidents

D'après Transports Canada, en 2018, l'activité maritime des navires de commerce canadiens autres que des bateaux de pêche de plus de 15 tonneaux de jauge brute (à l'exclusion des navires à passagers et des navires de croisière) a été de 47 % supérieure à la moyenne décennale. Le taux d'accidents en 2018 était de 2,0 accidents par 1000 mouvements, en baisse par rapport à la moyenne décennale de 2,8. De 2008 à 2018, le taux d'accidents mettant en cause des navires de commerce canadiens autres que des bateaux de pêche a connu une baisse importante.

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L'activité maritime des navires de commerce étrangers autres que des bateaux de pêche a été de 16 % supérieure à la moyenne décennale. Le taux d'accidents était de 1,0 accident par 1000 mouvements, soit moins que la moyenne décennale de 1,5.

Enquêtes

Comme l'indique le tableau 9, la Direction des enquêtes sur la sécurité du transport maritime a terminé 22 enquêtes en 2018-2019, soit une augmentation de 37 % par rapport aux 16 enquêtes terminées en 2017-2018. Les enquêtes de catégorie 4 ont contribué en grande partie à cette augmentation.

Le tableau 10 présente le nombre d'enquêtes terminées, le délai visé ainsi que la durée moyenne pour chaque catégorie d'événements.

Les rapports sur divers événements maritimes mettent en lumière plusieurs enjeux importants. Deux rapports ont souligné la nécessité pour Transports Canada de mettre en place des mesures pour atténuer la fatigue. Un autre rapport est revenu sur le besoin de mieux planifier les traversées. Plusieurs enquêtes ont relevé des défaillances mécaniques, dont une a mené à une lettre d'information du BST sur la sécurité (04/18)^{Note de bas de page 3} qui a été publiée à l'échelle mondiale, notamment sur le site Web du Marine Accident Investigators' International Forum.

Fatigue

La gestion de la fatigue représente un défi important dans tous les secteurs du système de transport canadien, y compris le secteur maritime. Deux enquêtes terminées en 2018-2019 ont souligné les conséquences du fait de s'endormir quand on travaille seul.

En octobre 2016, tandis qu'il remorquait un chaland-citerne, le remorqueur Nathan E. Stewart s'est échoué à l'ouest de Bella Bella, en Colombie-Britannique, puis a sombré (M16P0378). Le second officier s'était endormi et a raté un changement de cap prévu. Une brèche s'est ouverte dans la coque du remorqueur et a laissé fuir quelque 110 000 L de carburant diesel dans l'environnement.

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L'Administration de pilotage du Pacifique (APP) a modifié son système de dispense de pilotage à la suite de l'événement du Nathan E. Stewart. Tous les navires doivent avoir deux membres d'équipage sur la passerelle en tout temps pendant qu'ils naviguent en eaux restreintes.

De plus, l'APP a révoqué la dispense de pilotage du capitaine de l'Ocean Monarch et a exigé qu'il se familiarise avec les exigences de cette dispense. L'APP a publié un article dans une revue spécialisée en vue de mieux sensibiliser la communauté maritime au système de dispense de pilotage et a informé les capitaines de navire détenteurs d'une dispense des conditions que comporte celle-ci.

De même, en juillet 2017, le remorqueur Ocean Monarch a heurté le fond pendant qu'il remorquait un chaland chargé de ciment dans le chenal Princess Royal, en Colombie-Britannique, après que l'officier de quart se fut endormi (M17P0244). La coque ainsi que la tuyère de tribord du remorqueur ont été endommagées.

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Dans ces deux cas, l'officier de quart travaillait seul au petit matin.

Pour remédier à l'enjeu de la fatigue des officiers de quart dont les périodes de travail et de repos sont régies par le Règlement sur le personnel maritime, le Bureau a formulé deux recommandations à la suite du premier événement, qu'il a réitérées à la suite du second :

• que le ministère des Transports exige que ces officiers de quart participent à un cours pratique sur la fatigue et une formation en sensibilisation pour les aider à reconnaître et à atténuer les risques de fatigue (M18-01); et
• que le ministère des Transports oblige les exploitants de navires qui emploient de tels officiers de quart à mettre en œuvre un programme de gestion de la fatigue complet et adapté à leurs activités, et ce, pour réduire les risques de fatigue (M18-02).

La gestion de la fatigue fait partie des enjeux figurant sur la Liste de surveillance 2018. La section ci-dessous résume les progrès réalisés face à ces deux recommandations.

Plans de traversée

En octobre 2017, un pilote conduisait le vraquier SBI Carioca vers la jetée du port de Belledune, dans la baie des Chaleurs, au Nouveau-Brunswick, lorsque le navire s'est échoué (M17A0390). Le pilote, qui manœuvrait le navire en se fiant à des repères visuels, n'avait aucun plan de traversée formel pour se rendre jusqu'à la jetée. De plus, il n'a ni sollicité ni reçu d'aide de l'équipe à la passerelle relativement à la progression du navire. Par conséquent, il n'y avait aucun modèle mental commun parmi les membres de l'équipe à la passerelle sur la façon dont l'approche devait se dérouler, ce qui a accru le risque que ceux-ci soient incapables de surveiller efficacement les gestes du pilote, comme il s'est avéré le cas.

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Le rapport d'enquête a souligné le fait que l'Administration de pilotage de l'Atlantique (APA) n'avait toujours pas publié les plans de traversée visées par la recommandation M94-34, que le Bureau avait émise il y a plus de 20 ans. À la suite de l'événement de 2017, le Bureau a réaffirmé qu'une surveillance étroite et constante de la progression du navire en fonction d'un plan de traversée préétabli est essentielle à la conduite sécuritaire du navire. La connaissance du plan de traversée du pilote fournit à l'officier de quart un point de focalisation pour surveiller efficacement les intentions du pilote, la route et la progression du navire.

Mesures de sécurité prises

À la demande de l'Administration de pilotage de l'Atlantique (APA), le Service hydrographique du Canada a ajouté un symbole de station d'embarquement des pilotes à sa carte pour le port de Belledune. Le BST a ensuite envoyé des avis de sécurité maritime à Pêches et Océans Canada et au United Kingdom Hydrographic Office pour les informer de cet ajout, afin que ces organismes puissent actualiser leurs instructions nautiques respectives.

Le Bureau estime que la réponse de l'APA dénote toujours une attention non satisfaisante.

Défaillances mécaniques

Plus des trois quarts des incidents maritimes qui ont été signalés au BST en 2018 étaient liés à des défaillances complètes de machines ou de systèmes techniques. Plusieurs enquêtes que le BST a terminées en 2018-2019 ont d'ailleurs porté sur de tels problèmes.

Par exemple, l'enquête sur un incendie à bord du remorqueur Brochu (M17C0220), en septembre 2017, a révélé plusieurs conditions dangereuses à bord qui menaçaient la santé et la sécurité de l'équipage, et nuisaient au bon fonctionnement du remorqueur, le rendant vulnérable à des dommages importants en cas de défectuosité d'un accouplement, comme ce fut le cas dans cet événement :

• La machine a été maintenue au niveau de puissance maximale après que l'alarme de surchauffe se fut déclenchée.
• L'équipage ne connaissait pas la fonction de l'alarme et n'avait reçu aucune formation sur la marche à suivre en cas de déclenchement.
• La température de fonctionnement, qui est le principal indicateur de l'état de l'accouplement de tribord, dont la défaillance a provoqué l'incendie, n'était surveillée ni manuellement ni par un système de surveillance de température en continu.
• Les dispositifs d'étanchéité aux gaz de la salle des machines n'ont pas été entretenus conformément à la réglementation, et la fumée a atteint la passerelle et les emménagements de l'équipage.

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Lors de l'enquête, le BST a envoyé un avis de sécurité maritime (04/17) à Transports Canada et à plusieurs organismes étrangers; il a également publié cette lettre sur le site Web du Marine Accident Investigators' International Forum. Le BST a pris ces mesures pour informer la flotte mondiale des conditions dangereuses relevées suite à cet événement, étant donné que selon certaines estimations, près de 800 navires dans le monde utilisaient des accouplements similaires. Le BST a également émis un avis de sécurité (01/18) à propos des dispositifs non étanches aux gaz. À son tour, Transports Canada a émis une directive Flagstatenet (03-2018) qui recommandait aux inspecteurs et experts maritimes canadiens de porter une attention particulière aux accessoires destinés à rendre les locaux d'habitation et la timonerie étanches aux gaz, ainsi qu'aux ouvertures dans les cloisons et ponts étanches, lors des inspections.

L'échouement du pétrolier-chimiquier Chem Norma en mai 2018 au large de Morrisburg en Ontario (M18C0105) a également mis en cause une défaillance mécanique et a une fois de plus montré la portée internationale du BST dans les questions de sécurité maritime.

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Durant son enquête, le BST a envoyé une lettre d'information sur la sécurité maritime au propriétaire du navire pour lui signifier que la panne de direction à l'origine de l'accident pouvait survenir sur n'importe lequel des 4 navires-jumeaux du Chem Norma équipés d'un système semblable de commande d'appareil à gouverner. Les îles Marshall, l'État du pavillon du navire, ont recommandé au propriétaire du navire de revoir ses procédures du système de gestion de la sécurité concernant la perte de maîtrise de l'appareil à gouverner et la gouverne d'urgence, en particulier dans un cours d'eau étroit ou lorsqu'il y a des dangers à proximité de la trajectoire prévue.

L'enquête (M18C0030) sur la défaillance d'une soupape télécommandée du système de stockage et d'alimentation en combustible au gaz naturel liquéfié du transbordeur roulier F.-A.-Gauthier, en avril 2018, a permis de déterminer que des vibrations avaient probablement causé la défaillance et la rupture d'un goujon en acier inoxydable qui faisait partie de la soupape, ce qui a entraîné une petite fuite de gaz. La soupape défectueuse joue un rôle essentiel dans ce système – par exemple, elle permet aux membres d'équipage de ventiler le réservoir de stockage lorsqu'il est purgé à l'azote avant des travaux de maintenance. À la suite de cet événement, les fabricants du système et de la soupape ont amorcé une analyse conjointe afin qu'un tel bris de la soupape ne se reproduise jamais.

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Industrie de la pêche professionnelle

Un certain nombre d'enquêtes que le BST a terminées en 2018-2019 ont de nouveau mis en évidence le besoin d'améliorer les mesures de sécurité dans l'industrie de la pêche professionnelle. Trois de ces enquêtes ont été menées à la suite d'événements dans lesquels des membres d'équipage ont perdu la vie lorsque leur bateau a coulé (M18P0073), a chaviré (M17P0052) ou s'est échoué (M18A0002).

L'enquête concernant le naufrage du Western Commander en avril 2018 et le décès qui en a résulté (M18P0073) a révélé qu'une répartition inégale de la cargaison d'oursins provenant de divers pêcheurs aurait pu nuire à la stabilité du bateau. C'est là un sujet qui inquiète beaucoup le BST, étant donné qu'il a enquêté sur des accidents liés à la stabilité ayant entraîné 21 décès au cours des cinq dernières années. La plupart de ces accidents étaient en partie attribuables au fait que les exploitants de navires de pêche n'avaient pas d'information sur la stabilité de leurs navires, ou que l'information qu'ils avaient n'était pas à jour.

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En réponse à un événement précédent (M15P0286), le BST a émis une recommandation (M16-02) qui demandait à Transports Canada de corriger le problème de l'information inadéquate sur la stabilité des bateaux de pêche. Le ministère a proposé de fournir aux propriétaires des modèles et des recommandations d'avis de stabilité ainsi que des indications sur la façon d'utiliser les modèles, et de réaffirmer l'importance des livrets de stabilité durant les inspections. Ces mesures devraient accroître la probabilité que les exploitants de navires de pêche aient accès à des renseignements sur la stabilité qui sont à jour, pertinents au navire et à ses activités d'exploitation, et présentés de façon conviviale. Le Bureau estime que la réponse à cette recommandation dénote une intention satisfaisante.

Cette recommandation s'est aussi avérée pertinente dans l'enquête sur le chavirement et le naufrage du bateau de pêche Miss Cory en Colombie-Britannique, en mars 2017 (M17P0052). Le BST a déterminé que ce bateau n'avait fait l'objet d'aucune évaluation de la stabilité pour les activités d'exploitation avec une corne de charge. Ainsi, le capitaine ne pouvait pas savoir qu'une charge de 5 à 7 tonnes anglaises sur le mât de charge ferait rapidement chavirer le bateau, comme ce fut le cas.

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Cette enquête a également permis de déterminer qu'il n'y avait aucune procédure écrite pour l'exploitation sécuritaire du bateau ou la gestion des urgences. Même s'il avait discuté du rôle d'appel et des fonctions d'urgence connexes, l'équipage n'avait pas répété les exercices d'urgence à bord du bateau. Après cet événement, Fish Safe BC a participé à l'élaboration d'un code de pratiques exemplaires pour la pêche du hareng rogué afin de remédier aux pratiques de travail non sécuritaires qui continuent à exposer les pêcheurs et les navires à des risques. Pour sa part, WorkSafeBC s'est engagé à renforcer ses inspections dans la pêche commerciale en mettant l'accent sur la documentation de stabilité des navires et les procédures et exercices d'urgence.

Alarmes nécessaires en l'absence d'un officier de quart au mouillage

L'enquête du BST (M17C0035) sur l'envahissement par les eaux de la salle des machines du bateau de pêche L.K.C, en avril 2017, pendant qu'il était au mouillage à l'est de Sept-Îles, au Québec, a permis de déterminer qu'une défectuosité de la garniture mécanique du tube d'étambot avait causé l'événement. Le système d'alarme de niveau d'eau élevé n'a retenti que dans la salle des machines, où personne ne se trouvait. Ainsi, l'équipage n'a pas remarqué l'infiltration d'eau. De plus, l'équipage n'avait observé aucune infiltration d'eau lors d'une inspection antérieure de la salle des machines. Par conséquent, l'eau a monté à un niveau tel que les pompes de cale n'étaient plus fonctionnelles. À la suite de l'événement, le propriétaire du bateau a installé un système d'alarme additionnel retentissant dans la timonerie dès l'activation de l'alarme de niveau d'eau élevé.

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Autres enquêtes notables

M18A0075 : échouement du bateau de pêche Roping the Wind, chenal Hardys (Île-du-Prince-Édouard)

M17C0061 : chavirement du petit bateau de pêche Emma Joan, Grosse-Île, Îles-de-la-Madeleine (Québec)

Progrès face aux recommandations en suspens

Après avoir réévalué les progrès accomplis face à 24 recommandations sur la sécurité du transport maritime en 2018-2019, le Bureau a clos quatre de ces recommandations, estimant qu'elles dénotaient une attention entièrement satisfaisante.

Trois recommandations ont donné lieu à un certain progrès en matière de sécurité des bateaux de pêche. La recommandation M94-33 demandait que le ministère des Transports établisse des lignes directrices relatives aux livrets de stabilité, de façon que les renseignements qu'ils renferment soient présentés sous une forme simple, claire et utilisable par les usagers. La recommandation M03‑07 concernait la production et la promotion d'un code de pratiques exemplaires à l'intention des petits bateaux de pêche, traitant notamment du chargement et de la stabilité. La recommandation M16-04 a elle aussi été close après que WorkSafeBC eut rendu obligatoire en tout temps le port de vêtements de flottaison individuels appropriés sur le pont d'un bateau de pêche commerciale ou à bord d'un bateau de pêche commerciale non ponté ou sans structure de pont.

La quatrième recommandation dénotant une attention entièrement satisfaisante (M05-06) traitait du besoin pour les navires à passagers canadiens ayant une jauge brute supérieure à 500 de respecter une norme de protection structurale contre l'incendie assurant un niveau de sécurité équivalent à celui des navires conformes à la Convention internationale pour la sauvegarde de la vie humaine en mer (convention SOLAS). 

Liste de surveillance 2018

Outre la lenteur des progrès face aux recommandations en suspens, la Liste de surveillance 2018 comprend trois principaux enjeux auxquels doivent remédier divers intervenants du secteur maritime afin de réduire les risques pour les personnes, les biens et l'environnement. Ces enjeux concernent les pratiques de sécurité dans l'industrie de la pêche commerciale, la gestion de la fatigue ainsi que les systèmes et les procédures de gestion de la sécurité.

Sécurité de la pêche commerciale

Le fait que 18 des 20 décès survenus dans le secteur maritime en 2018 soient liés à l'industrie de la pêche renforce la préoccupation persistante du BST face à la sécurité dans cette industrie. Un changement de culture axé sur la prévention est nécessaire à l'échelle du secteur.

Certaines associations de pêcheurs ont assumé un rôle de leadership croissant dans l'élaboration de lignes directrices relatives à la stabilité et aux modifications des bateaux. Certaines commissions des accidents du travail ont imposé des amendes pour encourager l'adoption de pratiques de travail sécuritaires, et diverses organisations ont lancé des initiatives de formation. Il y a donc des signes de changement dans le comportement des pêcheurs, mais ce changement est inégal d'une région ou d'une pêcherie à l'autre.

En 2018, des dirigeants du BST ont accordé des entrevues aux médias et ont comparu devant des comités parlementaires pour commenter des rapports d'enquête récents sur des accidents mortels à bord de petits bateaux de pêche, et discuter des améliorations nécessaires pour rendre la pêche commerciale au Canada plus sécuritaire.

Cet enjeu demeurera sur la Liste de surveillance jusqu'à ce qu'il y ait suffisamment d'indices qu'une saine culture de sécurité s'est établie à l'échelle de l'industrie et dans les communautés de pêcheurs partout au pays. Le BST continuera de surveiller l'état des progrès lors de ses enquêtes, au cours des réévaluations face aux recommandations actives et au fil de ses interactions avec les intervenants.

Gestion de la fatigue

En réponse aux deux recommandations que le Bureau a émises cette année pour améliorer la gestion de la fatigue dans le secteur maritime, Transports Canada a proposé de modifier le Règlement sur le personnel maritime afin d'apporter la précision que le temps de navette ne peut être compté comme des heures de repos. Le ministère s'est également engagé à émettre un Bulletin de la sécurité des navires pour sensibiliser le secteur aux Directives sur la fatigue de l'Organisation maritime internationale (OMI). Toutefois, les changements à la réglementation dépendaient de travaux de recherche, de l'engagement du secteur et de l'examen par le ministère des conclusions d'un sous-comité de l'OMI qui se penche sur cette question.

En ce qui a trait à la mise en œuvre de programmes de gestion de la fatigue complets, Transports Canada a proposé un certain nombre de mesures individuelles. Or, le Bureau estime que celles-ci ne constituent pas une approche complète et intégrée permettant de réduire les risques auxquels sont exposés les membres d'équipage qui travaillent sous l'effet de la fatigue.

Ces recommandations demeurent actives, et le Bureau estime qu'elles dénotent une attention non satisfaisante.

Pour un bilan des progrès accomplis relativement aux autres enjeux de la Liste de surveillance, consultez les sections correspondantes du présent rapport :

Secteur aérien | Secteur ferroviaire

SECURITAS

En 2018-2019, le BST a reçu 31 signalements de préoccupations liées au secteur maritime par l'entremise de son programme de signalement confidentiel, soit une augmentation de 24 % par rapport à l'exercice précédent. L'agent de confiance qui traite les signalements SECURITAS au nom de la Direction des enquêtes sur la sécurité du transport maritime a résolu 28 de ces cas ainsi que 8 autres qui remontaient à l'exercice précédent.

Près de la moitié (14) des 31 signalements de 2018-2019 au programme SECURITAS concernant des enjeux maritimes n'étaient pas du ressort du BST. Ces cas comprenaient des signalements liés à des embarcations de plaisance ou à d'autres modes de transport.

Dans chaque cas, l'agent de confiance a communiqué avec la personne qui a fait le signalement pour lui expliquer le mandat du BST ou pour la diriger vers un autre organisme.

L'un des trois signalements en suspens à la fin de l'exercice 2018-2019 était lié à une enquête en cours et sera clos à la publication du rapport d'enquête. Les deux autres signalements en suspens faisaient toujours l'objet de suivis entre l'agent de confiance et les personnes qui les avaient soumis.

Quatre des signalements effectués en 2018-2019 traitaient de questions réglementaires et ont été résolus en collaboration avec Transports Canada. Six d'entre eux contenaient des renseignements confidentiels sur des événements qui avaient été signalés au BST et qui faisaient l'objet d'une enquête. Ces signalements ont été clos à la publication des rapports d'enquête.

Sécurité à bord d'un traversier

Voici un bon exemple de signalement résolu par l'agent de confiance en 2018-2019.

Une personne a signalé ses inquiétudes à propos de l'entretien des machines à bord d'un traversier et de la sécurité du navire et de son équipage. L'agent de confiance en a transmis les détails à Transports Canada, qui a mené une inspection. Plusieurs lacunes et mesures à prendre ont été relevées, et un rapport d'inspection de conformité a été remis aux propriétaires ainsi qu'à la société de classification, qui mène des activités d'inspection et d'homologation de navires de commerce.

Secteur pipelinier

Bilan de l'année

En 2018, 111 événements de transport par pipeline – soit 10 de moins qu'en 2017 – ont été signalés au BST, dont un accident. Ces statistiques sont en deçà de la moyenne décennale de 133 événements, incluant sept accidents.

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Il n'y a eu aucun décès ni aucune blessure grave découlant directement de l'exploitation d'un pipeline de compétence fédérale, comme c'est le cas depuis l'établissement du BST en 1990.

De tous les événements survenus en 2018, 42 ont occasionné une fuite de produits^{Note de bas de page 4} :

• L'accident, qui a eu lieu en Colombie-Britannique, a provoqué une fuite de gaz d'hydrocarbures en raison d'une rupture de pipeline.
• Pareillement, 35 incidents ont mené à des fuites de gaz d'hydrocarbures.
• Quatre incidents ont occasionné un rejet de pétrole brut ou de carburant diesel.
• Un autre incident au causé une fuite de propane.
• Le dernier incident a occasionné un rejet de saumure.

Ces 42 événements sont considérablement moins nombreux que la moyenne de 99 événements par année au cours des 10 années précédentes. La différence est en grande partie attribuable aux changements qui ont été apportés aux critères de signalement en 2014.

En 2018, 44 incidents (40 %) ont mis en cause des activités géotechniques, hydrotechniques ou environnementales – des mouvements de pente ou l'érosion fluviale, par exemple. Ce nombre constitue une augmentation importante par rapport aux 16 incidents de ce type signalés en 2017 et dépasse largement la moyenne de trois incidents par année enregistrée au cours des 10 années précédentes. Cette augmentation pourrait s'expliquer par une application accrue de la réglementation, combinée à des inspections et des signalements plus nombreux de la part des entreprises, et par des changements au régime climatique et à l'activité hydrotechnique.

C'est la Colombie-Britannique qui a affiché le plus grand nombre d'événements (48 sur 111), suivie de l'Alberta (31) et de l'Ontario (20). Les 12 autres événements étaient répartis dans cinq provinces : la Nouvelle-Écosse, le Nouveau-Brunswick, le Québec, le Manitoba et la Saskatchewan.

Taux d'événements

Il y avait 70 686 km de pipeline de compétence fédérale en service au Canada en 2018, d'après l'Office national de l'énergie. Les 111 événements pipeliniers qui ont été signalés au BST en 2018 correspondent à un taux de 1,6 événement par 1000 km de pipeline en service. Ce taux est en baisse par rapport au taux de 1,8 en 2017 et maintient la tendance baissière amorcée en 2011. Le taux en 2018 est également inférieur à la moyenne de 1,9 événement par 1000 km depuis 2011.

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Les événements pipeliniers tendent à se produire plus souvent dans des installations plutôt que le long des pipelines, à l'écart des installations. Toutefois, en 2018, plus de la moitié des événements (69 sur 110) ne se sont pas produits dans des installations. Cette situation s'explique en partie par le nombre exceptionnellement élevé de signalements d'activité géotechnique, hydrotechnique ou environnementale qui ont touché des segments de pipeline durant l'année. Des 41 incidents qui se sont produits dans des installations, 18 se sont produits à des stations de compression, sept à des usines de traitement de gaz, six à des stations de comptage, quatre à des stations de pompage, et six autres à des terminaux.

Enquêtes

Comme les tableaux 11 et 12 l'indiquent, la Direction des enquêtes sur la sécurité du transport pipelinier a terminé deux enquêtes en 2018-2019 : une enquête de catégorie 3 achevée en 522 jours, et une enquête de catégorie 4 achevée en 264 jours.

Partage de l'information : essentiel pour prévenir les perforations aux croisements de pipelines

L'enquête du BST (P17H0011) en 2017 sur la perforation d'un pipeline de 610 mm (24 pouces) exploité par Enbridge Pipelines Inc. a permis de déterminer que si les renseignements essentiels sur l'emplacement des pipelines croisés ne sont pas obtenus et partagés avec toutes les parties concernées, le tracé de forage pourrait être erroné, ce qui accroît le risque d'endommager un pipeline durant un forage directionnel horizontal.

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Dans le cas à l'étude, on a effectué le forage sans avoir confirmé l'emplacement du pipeline d'Enbridge, et sans même avoir retiré une rampe d'accès consistant en une plateforme de bois modulaire qui s'étendait au-dessus du pipeline. De plus, on a employé un processus non standard pour marquer la profondeur de couverture sur la fiche technique, ce qui indique que cette mesure n'était pas confirmée (contrairement aux commentaires qui accompagnaient la fiche technique et selon lesquels la profondeur de couverture avait été mesurée et confirmée). La liste de vérification de remuement du sol indiquait à tort que les profondeurs de tous les pipelines à croiser avaient été confirmées visuellement.

En réponse à cet événement, Enbridge Pipelines Inc. a révisé ses procédures et processus, de même que ses communications internes. La compagnie a également précisé et harmonisé la terminologie technique liée aux croisements de pipelines. Grand Rapids Pipeline GP Ltd., la compagnie pour laquelle on installait un pipeline lorsque le pipeline d'Enbridge a été perforé, a pris plusieurs mesures pour prévenir tout incident de ce type à l'avenir. L'entrepreneur, Ledcor Pipeline Limited, a retenu une compagnie indépendante de service de localisation des pipelines et des installations de service public souterrains pour examiner son programme de remuement du sol.

Progrès face aux recommandations en suspens

Le Bureau n'a émis aucune recommandation sur la sécurité des pipelines en 2018-2019 et avait auparavant déterminé que toutes les recommandations liées à ce mode de transport dénotaient une attention entièrement satisfaisante.

Liste de surveillance 2018

La Liste de surveillance ne comprend aucun enjeu lié au transport par pipeline.

SECURITAS

Aucun enjeu de sécurité lié aux pipelines n'a été signalé au programme de signalement SECURITAS en 2018–2019.

Mandat et activités du BST

Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) fait progresser la sécurité des transports dans les activités aériennes, ferroviaires, maritimes et pipelinières au Canada :

• Il mène des enquêtes indépendantes sur certains événements de transport et établit les faits quant aux causes et aux facteurs contributifs.
• Il décèle les lacunes de sécurité à l'origine de ces événements et formule des recommandations afin de les éliminer ou de les réduire.
• Il rend compte publiquement de ses activités d'enquête et de ses conclusions.

Dans le cadre de ses enquêtes, le BST examine également les développements liés à la sécurité des transports et définit les risques en matière de sécurité que les gouvernements et l'industrie des transports doivent prendre en compte afin de réduire les probabilités de blessures et de pertes.

Rôle du Bureau

Le Bureau, qui peut comprendre jusqu'à cinq membres, y compris la présidente, approuve tous les rapports d'enquête, établit les faits et formule des recommandations.

Le Bureau

Kathleen Fox
Présidente

Joseph Hincke
Membre du Bureau

Faye Ackermans
Membre du Bureau

Hélène Gosselin
Membre du Bureau

Paul Dittmann
Membre du Bureau

Le site Web du BST contient la biographie de chaque membre du Bureau.

Dans ses conclusions, le Bureau n'attribue ou ne détermine aucune responsabilité civile ou pénale concernant l'événement. Il cherche plutôt à déterminer ce qui s'est produit et pourquoi, d'une manière objective, indépendante du gouvernement et de tous les autres ministères et organismes responsables des transports, et sans conflit d'intérêt. Il tire également des conclusions impartiales et fait des recommandations aux personnes les plus compétentes pour y donner suite.

Le personnel du BST

Un effectif de 220 employés, dirigés par l'administrateur en chef des opérations et l'équipe de la haute direction, appuie les membres du Bureau. Le travail de l'organisme est orienté par un plan stratégique quinquennal et cinq valeurs organisationnelles :

• Respect : Nous veillons à traiter avec égard, courtoisie, discrétion et équité toutes les personnes et organisations.
• Ouverture : Nous partageons et échangeons activement les renseignements pour améliorer la sécurité des transports.
• Sécurité : Nous maintenons une culture de sécurité positive et proactive et nous en faisons la promotion.
• Intégrité : Nos actions et nos décisions sont guidées par les principes d'honnêteté, d'impartialité, de bien-fondé et de responsabilité.
• Excellence : Nous maintenons une équipe professionnelle compétente et hautement spécialisée, grâce au leadership, à l'innovation et à notre engagement à constamment améliorer nos produits et services.

Les enquêteurs du BST sont des professionnels qui comptent de nombreuses années d'expérience dans les différents modes de transport relevant de la compétence du BST. Ils travaillent en collaboration avec des ingénieurs, des spécialistes techniques, des enquêteurs du domaine des facteurs humains et des analystes de l'industrie, qui sont tous appuyés par de petites équipes de spécialistes des communications, de professionnels en services d'entreprise et d'agents administratifs.

Le siège social du BST est situé à Gatineau (Québec). Nous disposons également d'un laboratoire à Ottawa et de bureaux régionaux à Vancouver, Edmonton, Calgary, Winnipeg, Toronto, Montréal, Québec et Halifax.

Le processus d'enquête

Le processus d'enquête comprend trois étapes principales. Durant l'étape du travail sur le terrain, les enquêteurs recueillent les éléments d'information et évaluent la nature de l'événement. Pour cela, ils doivent généralement se rendre sur les lieux de l'événement, sécuriser le site, le documenter, mener des entrevues et sélectionner certains composants de l'épave pour mener un examen plus approfondi. À moins que l'enquête ne se limite à une collecte de données, une page d'enquête est créée et affichée sur le site Web, puis est mise à jour périodiquement à mesure que l'enquête progresse.

Durant l'étape d'examen et d'analyse, les enquêteurs examinent et analysent les données pour établir la séquence des événements qui ont conduit à l'accident ainsi que les causes sous-jacentes et les facteurs contributifs.  

Au cours de l'étape de production du rapport, les enquêteurs rédigent un rapport sur l'enquête, lequel est ensuite soumis à un processus d'examen et d'approbation avant d'être publié.

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Annexe : Rapports d'enquête publiés en 2018‑2019 et mesures de sécurité connexes

Voici une liste des rapports d'enquête que le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a publiés en 2018‑2019 et certaines des mesures de sécurité qui ont été prises après chacun de ces événements. Cette liste est établie suivant le secteur de transport, par région et dans l'ordre chronologique des événements, et fournit les liens vers les rapports d'enquête correspondants.

Cliquez sur ces liens pour consulter la section correspondante de l’annexe:
Aérien | Ferroviaire | Maritime | Pipelinier

Secteur aérien

Rapport d'enquête A16P0186

Rapport d'enquête A16W0092

Rapport d'enquête A17C0132

Rapport d'enquête A17C0147

Rapport d'enquête A17F0052

Rapport d'enquête A17O0025

Rapport d'enquête A17O0038

Rapport d'enquête A17O0209

Rapport d'enquête A17O0243

Rapport d'enquête A17P0149

Rapport d'enquête A17P0170

Rapport d'enquête A17Q0030

Rapport d'enquête A17Q0050

Rapport d'enquête A17Q0059

Rapport d'enquête A17W0172

Rapport d'enquête A18A0018

Rapport d'enquête A18A0053

Rapport d'enquête A18C0018

Rapport d'enquête A18C0064

Rapport d'enquête A18O0002

Rapport d'enquête A18O0093

Rapport d'enquête A18O0096

Rapport d'enquête A18O0107

Rapport d'enquête A18O0134

Rapport d'enquête A18P0042

Rapport d'enquête A18P0090

Rapport d'enquête A18P0091

Rapport d'enquête A18P0108

Rapport d'enquête A18P0115

Rapport d'enquête A18Q0016

Rapport d'enquête A18Q0100

Rapport d'enquête A18W0025

Rapport d'enquête A18W0052

Rapport d'enquête A18W0054

Rapport d'enquête A18W0081

Rapport d'enquête A18W0098

Rapport d'enquête A18W0111

Rapport d'enquête A18W0113

Secteur ferroviaire

Rapport d'enquête R16T0111

Rapport d'enquête R16V0195

Rapport d'enquête R17Q0061

Rapport d'enquête R17T0164

Rapport d'enquête R17T0170

Rapport d'enquête R17V0096

Rapport d'enquête R17V0220

Rapport d'enquête R17W0175

Rapport d'enquête R17W0190

Rapport d'enquête R18C0076

Rapport d'enquête R18D0020

Rapport d'enquête R18D0067

Rapport d'enquête R18T0032

Rapport d'enquête R18V0016

Rapport d'enquête R18W0133

Rapport d'enquête R18W0168

Secteur maritime

Rapport d'enquête M16P0378

Rapport d'enquête M17A0390

Rapport d'enquête M17C0035

Rapport d'enquête M17C0053

Rapport d'enquête M17C0060

Rapport d'enquête M17C0061

Rapport d'enquête M17C0108

Rapport d'enquête M17C0205

Rapport d'enquête M17C0220

Rapport d'enquête M17C0232

Rapport d'enquête M17C0292

Rapport d'enquête M17P0052

Rapport d'enquête M17P0098

Rapport d'enquête M17P0244

Rapport d'enquête M17P0400

Rapport d'enquête M17P0406

Rapport d'enquête M18A0002

Rapport d'enquête M18A0075

Rapport d'enquête M18C0030

Rapport d'enquête M18C0105

Rapport d'enquête M18P0073

Rapport d'enquête M18P0144

Secteur pipelinier

Rapport d'enquête P17H0011

Rapport d'enquête P18H0034